主要診斷選擇與病案臨床利用情況分析

樊淑英

病案主要診斷填寫正確與否直接反映醫院的醫療質量和管理水平，同時也直接影響疾病分類檢索和病案臨床利用。主要診斷選擇不當是常見的錯誤，這個問題一直困擾著我們病案管理工作者。因此，我們對病案首頁進行質量控制，對醫生填寫的診斷進行檢查監控，從而杜絕病案首頁中主要診斷填寫錯誤、遺漏和重要資料缺失，通過分析發生的原因，并采取相應對策，對原有的工作方法進行研究改進，最終提高病案質量和病案臨床利用，也給醫院管理者早期干預提供了具有指導意義的數據。

1.資料來源及方法

(1)對HIS系統病案錄入管理模塊進行改進。將主要診斷填寫由原來的漢字填寫改為直接填寫ICD-10國際疾病分類編碼，這既提高了醫生的工作效率又減輕了編碼員的工作量。

(2)制定統一的主要診斷質量監控表。根據醫院要求，將疾病診斷可能出現的各類情況列于表中，以便檢查時監控統計，并要求檢查人員認真記錄。

(3)對各臨床科室2009年8月至12月的出院歸檔病歷隨機抽調5%，由編碼員對病案首頁主要診斷選擇進行檢查，找出問題，分析癥結所在。

(4)對臨床醫生進行培訓，規范填寫質量。主要診斷的正確選擇是疾病檢索的基本保障，在病案臨床利用中更能體現其至關重要的作用。針對檢查時發現的問題，從2010年1月開始，在配合醫院推

行電子病案的同時，編碼員每周一、三、五到科室利用晨會時間對臨床醫生進行國際疾病分類知識講座，使其了解主要診斷選擇的原則和重要性。每周二、四下午帶著問題去科室和臨床醫生交流探討，并根據各臨床科室出現的錯誤特點有的放矢，發現主要診斷填寫不規范或有誤時，主動與主管醫生溝通，必要時修改診斷名稱或重新選擇主要診斷。

結 果

我院自2010年1月～2010年12月共歸檔病案19157份，對全部病案采取干預措施，主要診斷選擇正確率由檢查開始的不足85%提高到98%，提高了13%，病案臨床利用率大幅度提升，由原來的7.8%提高到27.4%，提高了19.6%。見表1。)

表1 2010年主要診斷選擇及病案臨床利用情況統計表

3.主要診斷填寫錯誤原因分析

(1)醫生所致錯誤。根據檢查情況分析，病案首頁沒有準確地反映醫療過程中已發現、甚至已治療的疾病情況，是臨床醫生造成主要診斷選擇錯誤的主要因素。①主要診斷選擇規則模糊、診斷范圍過大與診斷順序錯亂，是常見的診斷書寫不規范之處，分析其原因可能是《診斷學》與ICD-10的要求有一定的差別。

②醫生對疾病編碼知識了解甚少。尤其是新來的臨床醫生沒有掌握診斷的標準疾病名稱，對主要診斷和次要診斷的選擇原則不了解，沒有充分理解主要診斷對于數據統計的重要性，也不考慮疾病檢索的需要。

③三級醫師負責制落實不到位。上級醫師帶教不嚴格，科主任、主治醫師沒有履行監控的職責，病歷出科前沒有審核把關，只簽字不審閱，造成主要診斷填寫錯誤。

(2)編碼員所致錯誤。病案管理崗位專業人員缺乏，編碼人員少，工作量大，為了應付每天的工作任務，對主要診斷的正確性不去審核，不閱讀病史以彌補醫生所致錯誤;病案管理人員大多專業基礎知識薄弱，又缺少專業學習培訓的機會，導致編碼錯誤也比較普遍。

4.監控措施

(1)提高臨床醫生對正確填寫病案首頁主要診斷重要性的認識，并強化職責，明確責任。(1)加強醫師崗前培訓。定期組織全院醫師尤其是新來的臨床醫師學習國際疾病分類編碼的相關知識，使醫師們掌握準確填寫主要診斷的各項原則。(2)檢查起到的是督促和監督的作用，臨床科室是產生病案的源頭，嚴格執行病歷三級質控制度，科主任對病歷的重視程度直接影響到科室的病歷質量和醫療質量，具有監督、把關、實時監控和表率作用［1］。(3)科室病歷質控小組要負責抓好質控工作，科主任要把好病歷出科前質控關，不合格病歷不出科。(4)質控科加大對終末病案的質控力度，發現問題及時反饋并實施獎懲。

(2)提高病案管理人員責任心和編碼的準確性。編碼員對診斷編碼要仔細閱讀病歷內容，并且多與臨床醫師交流，了解疾病的相關知識和醫療技術的發展，力求編碼準確到位。對主要診斷選擇錯誤的病歷及時進行修正，并通知主管醫生進行返修。

(3)增編設崗。配備精通病案管理知識且有醫學基礎知識的專業人員進入病案管理隊伍，同時定期培訓病案管理人員，使其掌握國際疾病分類知識，提高其對疾病編碼規則的應用水平，提高編碼的準確性，以保證疾病分類數據更加真實準確，從而提高病案信息的利用價值。

討 論

疾病分類工作一直由病案編碼員所為，而臨床醫生作為病案內容的采集和填寫者，沿用老傳統書寫主要診斷，大多數臨床醫生對疾病分類工作缺乏應有的常識，在書寫病案和對疾病診斷時，由于不考慮疾病分類的需要而造成主次診斷順序顛倒，診斷書寫不規范，主要診斷選擇不同，疾病檢索結果不同，從而影響病案臨床利用;傳統的病案管理局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管，忽視了病案質量的好壞，以及病案利用率的高低［2］，病案的利用價值沒有得到充分的體現。以前傳統的主要診斷選擇是各級醫院病案管理中的一個難題，它制約著病案的臨床利用。通過對臨床醫師和病案管理人員的培訓及對HIS系統病案管理模塊的改進，有效地解決了上述弊端，從而達到了預期的目的;隨著病案的使用價值不斷開發和利用，病案首頁主要診斷選擇的正確與否將會影響到疾病編碼的準確性，涉及到醫院醫、教、研的質量和國家衛生統計的準確性，也影響病案的質量和衛生統計報表的使用價值。隨著醫療制度的不斷完善，病案信息在醫院管理中的作用也將越來越凸顯。充分發揮病案信息資源的價值，深入挖掘病案信息資源，使病案信息利用的價值最大化，是今后病案信息管理工作的主要目標。

1 王麗霞.重視病案內涵質量，加強醫療質量管理［J］.中國病案，2006，7(11):20-21.

2 瞿泳.加強病案質量管理［J］.中國病案，2004，5(7):24.