護(hù)理靜脈穿刺實(shí)踐教學(xué)的方法和技巧

楊玉萍

（武威市第二人民醫(yī)院，甘肅 武威 733009）

護(hù)理靜脈穿刺實(shí)踐教學(xué)的方法和技巧

楊玉萍

（武威市第二人民醫(yī)院，甘肅 武威 733009）

護(hù)理；靜脈穿刺；實(shí)踐教學(xué)

護(hù)生臨床實(shí)習(xí)接觸最早、最多的當(dāng)屬靜脈穿刺，靜脈穿刺是護(hù)理工作中技術(shù)性很強(qiáng)的重要操作之一，是每一個(gè)護(hù)士必備的基本功。靜脈穿刺成功率的高低，體現(xiàn)了護(hù)理工作質(zhì)量和水平，是病人住院期間最關(guān)注、最敏感的問題，直接影響病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、信任度。在過去的護(hù)理模式中，只要護(hù)士會(huì)打針，就基本能滿足病人需要。但在新的護(hù)理模式下，要求護(hù)士穿刺時(shí)注意病人的整體性，應(yīng)用溝通藝術(shù)，抓住病人心理，了解其需求，讓病人愉快地合作，完成既痛苦又敏感的操作。作為一名實(shí)習(xí)護(hù)生，掌握好基本功尤為重要，因此，良好的帶教是護(hù)生快速掌握靜脈穿刺技術(shù)的重要環(huán)節(jié)。

1 穿刺前教育

1.1 幫助護(hù)生調(diào)整心態(tài)

護(hù)生在實(shí)施靜脈穿刺前首先要調(diào)整好自己的心態(tài)，要有充分的心理和技術(shù)準(zhǔn)備。有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士都有同感：如果哪天心情好，護(hù)理第一個(gè)病人順利，那么這天的穿刺就順，否則就很不順，原因在于護(hù)士是否有良好的心態(tài)。穿刺是一個(gè)簡單的操作，要想收到理想的效果，必須以這一操作的各個(gè)環(huán)節(jié)為一個(gè)整體。操作前應(yīng)備齊所需物品，否則操作時(shí)缺這少那，病人首先就會(huì)對(duì)護(hù)士有不信任感；穿刺前仔細(xì)尋找穿刺部位，提高穿刺成功率；對(duì)待病人熱情，穿刺時(shí)不能急于求成，更不能慌張，要沉著冷靜，充滿信心。剛剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生，由于專業(yè)理論知識(shí)不扎實(shí)，心理素質(zhì)不好，加上醫(yī)院陌生的環(huán)境，導(dǎo)致其缺乏自信心，因此，要培養(yǎng)護(hù)生與病人及其家屬溝通的能力。溝通內(nèi)容不局限于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)包括病人的飲食起居及住院注意事項(xiàng)等。

1.2 教護(hù)生做好病人的心理護(hù)理

所有接受穿刺的病人有各自不同的心理，當(dāng)我們給病人穿刺時(shí)，沒有病人的配合是無法順利完成的。因此，穿刺最先應(yīng)從揣摩病人的心理開始。病人有不同的心理，但普遍怕痛，擔(dān)心護(hù)士能否熟練完成穿刺。均希望多一分安全，少一分痛苦。護(hù)士只有初步了解病人的心理才能滿足其需求，穿刺前先詢問病人的病情，仔細(xì)尋找病人的血管，操作中詢問病人疼痛的程度，穿刺完叮囑病人要注意的事項(xiàng)，這樣病人感覺到被關(guān)心、被重視，即使護(hù)士穿刺失敗，病人也能理解。在良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上，實(shí)習(xí)護(hù)生還要做好病人的心理護(hù)理，主動(dòng)與病人交流，為他們解決實(shí)際困難，以良好的形象及和藹可親的態(tài)度取得病人的信任，使其配合護(hù)理工作。

1.3 了解疼痛原因

帶教教師要幫助護(hù)生分析穿刺疼痛的原因，并盡力減輕病人疼痛。穿刺無疑會(huì)疼痛的，但疼痛程度不同，要想讓病人疼痛減輕就必須選擇銳利而大小合適的針頭，避開穿刺疼痛的部位，如疤痕、硬結(jié)、手指、反復(fù)穿刺的部位等，進(jìn)針時(shí)速度要快，要經(jīng)常更換穿刺部位，尋找皮下脂肪略多、靜脈相對(duì)固定且避開神經(jīng)末梢多的部位。另外，還要從主觀上尋找減輕病人疼痛的辦法，如穿刺時(shí)與病人溝通，談一些病人感興趣的話題，讓病人分散注意力。

1.4 讓病人參與穿刺

帶教教師要幫助護(hù)生樹立整體護(hù)理理念，病人除軀體外，還受生理、心理、社會(huì)等諸多因素的影響，穿刺時(shí)應(yīng)讓病人參與，在自己穿刺能力允許的情況下，盡量讓病人決定穿刺部位，這樣病人覺得你尊重他、關(guān)心他、體貼他。另外，在穿刺的同時(shí)詢問病人對(duì)不同穿刺部位疼痛的感受程度，穿刺完畢應(yīng)告訴病人用藥目的，滴速快慢的意義，容易脫針的原因。這樣易讓病人滿意，也會(huì)讓其了解并配合穿刺工作，從而減少漏針的次數(shù)，減輕病人的痛苦，提高工作效率。這同樣是一種良好心態(tài)的反映[1]。

1.5 重視首因效應(yīng)，仔細(xì)尋找病人血管，確保穿刺一次成功

新入院的病人對(duì)初次輸液的印象非常深刻。護(hù)士要有整潔的儀表，嫻熟的操作技術(shù)，首次穿刺要一次成功，從而為今后的治療、護(hù)理打下基礎(chǔ)。臨床帶教教師應(yīng)先選擇較容易穿刺、心理狀態(tài)較好、愿意接受實(shí)習(xí)護(hù)士穿刺的病人進(jìn)行血管穿刺帶教，讓實(shí)習(xí)護(hù)生在一次穿刺成功中體會(huì)成功的喜悅和職業(yè)成就感。先易后難進(jìn)行帶教，初次穿刺不成功容易使病人不滿意和實(shí)習(xí)護(hù)生心理壓力增大[2]。

2 靜脈穿刺方法

選擇穿刺部位，按從遠(yuǎn)心端至近心端原則尋找靜脈。

（1）行手背靜脈穿刺時(shí)，讓病人的手自然放置，護(hù)士用左手將病人被穿刺的手固定成背隆撐空的握杯狀，右手食指與拇指持頭皮針針柄，使針頭與皮膚呈10～25°角，從血管正中快速刺入，見回血后針尾向下壓，使角度＜15°，向前平行送針。

（2）扎止血帶前，護(hù)士雙手在選擇穿刺的肢體上自上而下按摩，使血液集中在肢體末端，血管明顯暴露，便于穿刺。

（3）在冬季，因周圍溫度低，致靜脈痙攣而充盈不良，造成穿刺困難，可先給予局部熱敷，血管充盈后，再行穿刺[3]。

3 不同病人穿刺技巧

3.1 水腫病人靜脈穿刺

常見于心、腎或低蛋白血癥等靜脈不顯露的病人。穿刺前給病人局部加壓片刻，將皮下組織間液體按揉推開，使局部水腫暫時(shí)消退，進(jìn)針采用直刺法，有時(shí)因針眼處滲到皮膚造成淤血，所以抽刺前還可用注射器抽適量生理鹽水或低滲溶液，接上頭皮針試注，成功后注入藥液。

3.2 肥胖病人靜脈穿刺

肥胖病人皮下脂肪厚，血管位置深而細(xì)，通常不會(huì)隆出皮膚，應(yīng)先摸準(zhǔn)血管走向，再行穿刺?？刹扇≌羞M(jìn)針，方向要正，待回血時(shí)，將進(jìn)針角度減小，再向血管內(nèi)進(jìn)針少許。

3.3 血管硬化和靜脈塌陷病人與老年人靜脈穿刺

血管硬化和靜脈塌陷通常見于血液病、發(fā)熱、膽囊炎、膽石癥、肝臟病及糖尿病病人，長期輸液的病人靜脈表淺，皮下脂肪少，血管彈性差、較硬且滑動(dòng)幅度大。老年人末梢血管纖維化，缺乏彈性，靜脈硬而脆，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，血管外徑較粗但內(nèi)徑小，甚至閉塞，一般不要選擇此種血管。穿刺時(shí)，扎止血帶的距離與穿刺點(diǎn)近一些，以起到固定靜脈作用，左手拇指向遠(yuǎn)心端牽拉皮膚固定靜脈，使血管呈現(xiàn)一條直線，但不要繃得太緊，太緊血管不會(huì)顯露。刺入血管要用力，針入血管腔后，可輕輕左右擺動(dòng)針頭，這時(shí)血管應(yīng)隨針左右移動(dòng)，待回血時(shí)試注液體。進(jìn)針時(shí)用左手的拇指、食指繃緊穿刺部位的皮膚，以固定血管，防止血管滑走；較脆的血管進(jìn)針?biāo)俣纫茁?，松解止血帶要輕柔，不宜用力過猛，拔針后按壓時(shí)間要長一些，防止皮下淤血，影響下次找血管。

有些病人因失血過多、休克、嚴(yán)重脫水或多臟器功能衰竭，均可引起微循環(huán)功能障礙；病人靜脈塌陷，導(dǎo)致組織細(xì)胞血液灌注不足而缺氧、酸中毒，穿刺前可下垂肢體、拍打局部或局部熱敷，使血管進(jìn)一步充盈和顯露，止血帶要扎得松緊適宜，穿刺時(shí)針尖斜面向上，直刺進(jìn)皮膚后沿血管向上挑起緩緩進(jìn)針。

3.4 小兒靜脈穿刺

穿刺時(shí)選用針頭斜面小，止血帶通常扎在穿刺近端，左手固定靜脈時(shí)不要用力太大，針頭進(jìn)皮膚角度要小，針頭斜面向上，采用直刺或斜刺進(jìn)皮膚。進(jìn)入血管，見回血后，針尖面向血管內(nèi)推進(jìn)，但小兒注意穿刺點(diǎn)不要過于接近關(guān)節(jié)，因?yàn)獒橆^貼近關(guān)節(jié)則不易固定。

（1）小兒頭皮靜脈穿刺具有體位舒適、不影響其他治療和護(hù)理，便于保暖、易固定的特點(diǎn)。因此，在靜脈注射中一般采用頭皮靜脈。穿刺時(shí)要注意頭皮靜脈、動(dòng)脈二者的區(qū)別，防止誤穿。同時(shí)，固定穿刺部位的靜脈很重要，防止?fàn)縿?dòng)頭皮而使靜脈滾動(dòng)、移動(dòng)，影響穿刺成功。（2）在選擇四肢靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)用夾板固定好，防止小兒哭鬧不配合造成針頭脫出。（3）穿刺者不但要有較高的業(yè)務(wù)水平，而且要有責(zé)任心，鎮(zhèn)定自若。在與小兒交談的過程中應(yīng)用賞識(shí)激勵(lì)法，順利完成穿刺。（4）由于小兒血管細(xì)小，靜脈穿刺回血不明顯，在穿刺前將頭皮針連接一抽好注射用水的注射器（5 m l），一人操作，一人抽回血，穿刺成功后再將針頭與輸液器連接好[4]。

如果實(shí)習(xí)護(hù)生沒有足夠的心理準(zhǔn)備和自信心，最好不要在小兒穿刺中嘗試，應(yīng)由帶教教師穿刺并講解要領(lǐng)，以免引起小兒家屬的強(qiáng)烈不滿。待護(hù)生臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，各方面素質(zhì)過硬后再逐步實(shí)施，不可急于求成。

正確選擇穿刺部位是穿刺成功的關(guān)鍵，擺好病人體位、掌握好進(jìn)針的角度和方向是穿刺成功的基礎(chǔ)。應(yīng)根據(jù)不同的病人，采用不同的靜脈穿刺技術(shù)，提高靜脈穿刺成功率，減輕病人痛苦，提高病人的滿意度。

4 靜脈穿刺失敗原因分析

4.1 技術(shù)原因

（1）靜脈穿刺操作技術(shù)不熟練者主要是一些初到臨床工作的護(hù)士。由于業(yè)務(wù)水平不高，對(duì)靜脈穿刺的操作方法、要領(lǐng)掌握不當(dāng)，缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致靜脈穿刺失敗。

（2）穿刺部位及血管選擇不當(dāng)。一次性靜脈穿刺成功的首要條件是選擇最佳的穿刺部位和血管。骨突隆，關(guān)節(jié)部位（如內(nèi)、外踝，手腕、指、趾關(guān)節(jié)），靜脈活瓣，血管硬化，血管分布呈索狀，醫(yī)源性造成的血管損傷等都易造成穿刺失敗。

（3）進(jìn)針角度不當(dāng)。進(jìn)針角度與穿刺深度要適宜。一般情況下，進(jìn)針角度為15°～20°，穿刺深則角度較大，穿刺淺則角度較小，過大與過小都易將血管穿破而造成失敗。

（4）判斷上的失誤。評(píng)定靜脈穿刺成功是以見回血為標(biāo)準(zhǔn)。若判斷失誤，臨床上常見進(jìn)針后不回血，常經(jīng)過“拉鋸”式的穿刺后出現(xiàn)回血，這主要是由于穿刺針尖的斜坡面所致。

（5）進(jìn)針時(shí)用力、速度不當(dāng)。在靜脈穿刺過程中，對(duì)各個(gè)組織的進(jìn)針力量和進(jìn)針的速度掌握不當(dāng)，直接影響穿刺的成敗，當(dāng)穿刺針進(jìn)入皮下組織時(shí)，用力要大，速度要快；當(dāng)穿刺血管壁進(jìn)入血管腔時(shí)，用力要小、輕、穩(wěn)，同時(shí)要慢。

4.2 條件因素

（1）穿刺針選擇不當(dāng)。穿刺針的型號(hào)大小，要根據(jù)被穿刺病人血管的粗細(xì)進(jìn)行選擇。被穿刺的血管細(xì)，選擇小號(hào)針頭；被穿刺的血管粗，則選擇略大號(hào)針頭。上肢近端血管與遠(yuǎn)端指（趾）、小兒頭皮血管，選用的穿刺針頭就不相同。

（2）使用的穿刺針、止血帶是否完好。在選擇穿刺針、止血帶時(shí)，要認(rèn)真檢查針尖是否完好、通暢，長短是否適當(dāng)。止血帶彈性過低、過細(xì)，起不到止血目的，造成回血不暢；止血帶過粗，易壓迫止血帶下端血管，使血管腔變小，針尖無法刺入血管腔內(nèi)，易損傷血管壁，導(dǎo)致靜脈穿刺失敗。

（3）穿刺中的心理狀態(tài)。靜脈穿刺過程中的心理狀態(tài)包括醫(yī)患雙方共同的心理狀態(tài)，主要有以下幾種表現(xiàn)：①護(hù)生的緊張情緒：一是對(duì)靜脈穿刺心中無底，怕穿刺不成功，這是實(shí)習(xí)護(hù)生最常見的狀態(tài)；二是熟人、直接領(lǐng)導(dǎo)或考核時(shí)，心理過度緊張，造成失敗。②病人反饋心理：一是因怕疼痛而心理緊張；二是由于多次穿刺失敗，病人對(duì)護(hù)士缺乏信心，操作時(shí)不配合。③護(hù)生責(zé)任心不強(qiáng)，不熱愛護(hù)理專業(yè)，常常表現(xiàn)為精力不集中，應(yīng)付了事。④護(hù)生穿刺時(shí)的急躁、緊張、盲目自信心理等，都可能使靜脈穿刺失敗的次數(shù)增加[5，6]。

總之，對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的穿刺帶教，不是一種簡單的機(jī)械教學(xué)，而是一種藝術(shù)，是包含生理、心理技能的一種綜合性心理素質(zhì)的體現(xiàn)。做得好，能讓病人處于被關(guān)心和被尊重、痛苦輕的最佳身心狀態(tài)。為此，我們?cè)谧o(hù)理實(shí)踐中不但用手去工作，還要用心去工作，這種護(hù)士與病人合作、心理與生理溝通、主觀與客觀統(tǒng)一、語言與非語言的綜合應(yīng)用，能使病人達(dá)到最佳的心理狀態(tài)。穿刺技術(shù)的熟練掌握可為護(hù)生最熱愛護(hù)理專業(yè)，樹立自信心，產(chǎn)生職業(yè)自豪感奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]沈素芹.周圍靜脈穿刺的體會(huì)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐，2006，5（3）：80.

[2]于瑞花，馬勝才.不同進(jìn)針長度行靜脈輸液時(shí)對(duì)血管壁影響的對(duì)比研究[J].中華護(hù)理雜志，2000，l4（4）：l45.

[3]胡立英，張秀英，刁玉貞.手背部非握拳法靜脈穿刺的探討[J].齊魯護(hù)理雜志，2003，9（1）：65.

[4]張寶英，卞紅梅，徐麗.手背靜脈輸液新法固定[J].護(hù)理研究，2005，19（2）：138.

[5]方巧.靜脈輸液的一些體會(huì)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2006，5（7）：1056.

[6]卡春華，李紅艷，王新怡.提高靜脈輸液穿刺成功率體會(huì)[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，11（2）：143.

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1671-1246（2012）15-0099-03