小組互動(dòng)式管理模式應(yīng)用于社區(qū)2型糖尿病病人的效果觀察1）

李 華，崔 虹，黃碧靈

Li Hua，Cui Hong，Huang Biling

（People’s Hospital of Guangdong Province，Guangdong 510080China）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是繼心血管、腫瘤之后的第三大非傳染性慢性疾病［1］。根據(jù)國際糖尿病組織報(bào)告，2003年中國約有糖尿病病人2 260萬人，預(yù)計(jì)到2025年糖尿病病人將達(dá)到5 000萬人，中國已成為僅次于印度的世界第二糖尿病大國［2］。我國糖尿病病人對(duì)糖尿病基本知識(shí)及自我護(hù)理知識(shí)缺乏了解，住院時(shí)血糖控制良好，出院后遵醫(yī)行為不佳，血糖控制不理想［3］，導(dǎo)致糖尿病病人過早出現(xiàn)慢性并發(fā)癥而影響生活質(zhì)量。本研究將小組互動(dòng)式管理模式應(yīng)用于廣州市某社區(qū)60例2型糖尿病病人1年多，取得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州市某社區(qū)常住人口中已確診為2型糖尿病（根據(jù)WHO1999年糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)）的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：廣州市某社區(qū)，已確診為2型糖尿病病人；排除標(biāo)準(zhǔn)：非該區(qū)的病人或該區(qū)住院病人，行動(dòng)不便的糖尿病病人。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人120例，其中，男76例，女44例，年齡18歲～92歲（59.29歲±15.49歲）；伴有其他疾病如高血壓者36例，慢性阻塞性肺病者24例，合并3種以上疾病者19例；糖尿病病史最短6個(gè)月，最長29年；文化程度：專科及以上53例，中專及高中32例，初中及小學(xué)30例，文盲5例。將120例隨機(jī)分成兩組，每組60例，干預(yù)前兩組病人空腹血糖及糖化血紅蛋白（HbA1c）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 兩組病人的健康教育 定期為兩組病人進(jìn)行糖尿病專科知識(shí)指導(dǎo)，如糖尿病的飲食習(xí)慣改變、用藥、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)等基本知識(shí)，以及自我保健知識(shí)；每3個(gè)月～6個(gè)月接受相應(yīng)的項(xiàng)目檢查，如免費(fèi)測(cè)空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、血壓等。

1.2.1.2 對(duì)照組管理方法 除上述糖尿病健康教育內(nèi)容外，對(duì)照組病人按原來的方式進(jìn)行自我管理：檢查、服藥、復(fù)診等自行安排。

1.2.1.3 實(shí)驗(yàn)組管理方法 實(shí)驗(yàn)組分3個(gè)小組，每小組20例，組長為糖尿病專科護(hù)士。糖尿病專科護(hù)士每季度組織1個(gè)小組進(jìn)行患－患、護(hù)－患的互動(dòng)活動(dòng)。①患－患互動(dòng)：由血糖控制良好或遵醫(yī)依從性良好的病人介紹經(jīng)驗(yàn)，其他病人提問相關(guān)問題，病人之間互相解答；②護(hù)－患互動(dòng)：專科護(hù)士對(duì)患－患互動(dòng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)做得好的病人予表揚(yáng)，讓其他病人學(xué)習(xí)他的優(yōu)點(diǎn)，做得不夠的指出讓其改進(jìn)，并提醒其他病人應(yīng)避免類似做法等；專科護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)解答病人的各種專科問題，在了解病人的基礎(chǔ)上根據(jù)他們的特點(diǎn)實(shí)施個(gè)體化指導(dǎo)，指導(dǎo)其健康的生活方式和遵醫(yī)行為，指導(dǎo)其復(fù)診等；指導(dǎo)他們特別是血糖控制不理想的病人到糖尿病專科護(hù)士門診就診。

1.2.1.4 建立個(gè)人檔案 120例病人均建立個(gè)人檔案，檔案除記錄空腹血糖、HbA1c等數(shù)據(jù)外，還記錄病人的行為指標(biāo)：如用藥依從性、飲食習(xí)慣改變、運(yùn)動(dòng)處方落實(shí)及參加健康教育授課情況等；記錄慢性并發(fā)癥發(fā)生情況，如眼底病變、高血壓、腎病、神經(jīng)病變、足部病變等；記錄低血糖事件發(fā)生次數(shù)，還記錄干預(yù)期間其住院次數(shù)等資料。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 自設(shè)社區(qū)糖尿病病人干預(yù)觀察量表，于干預(yù)前和干預(yù)1.5年后進(jìn)行評(píng)估。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組病人行為指標(biāo)及并發(fā)癥比較（見表1）

表1 干預(yù)后兩組病人行為指標(biāo)及并發(fā)癥比較例

2.2 干預(yù)前后兩組病人空腹血糖與HbA1c比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)前后空腹血糖及HbA1c比較（±s）

表2 兩組病人干預(yù)前后空腹血糖及HbA1c比較（±s）

組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol/L）HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后 t值P 干預(yù)前 干預(yù)后 t值P實(shí)驗(yàn)組 60 8.577±3.839 6.853±1.735 5.259 ＜0.05 9.328±2.947 7.293±1.796 3.098 ＜0.05對(duì)照組 60 8.232±3.148 7.892±2.545 0.649 ＞0.05 9.035±2.205 8.818±1.614 0.561 ＞0.05 t值 0.725 －2.015 1.771 －2.450 P＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 對(duì)社區(qū)2型糖尿病人進(jìn)行互動(dòng)管理，能有效降低血糖及HbA1c 由表2可見，對(duì)社區(qū)病人施行互動(dòng)式護(hù)理干預(yù)，能有效降低其血糖值及HbA1c值。干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組病人血糖及HbA1c明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血糖是衡量糖尿病病人病情控制的金指標(biāo)，而HbA1c反映的是4周～8周前體內(nèi)血糖的平均水平，HbA1c是控制血糖最重要的評(píng)估指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)節(jié)重要依據(jù)之一。有證據(jù)說明，HbA1c＜7.0%與HbA1c為7.9%者相比，其微血管病變明顯減少，而大血管病變的減少不太明顯，HbA1c是當(dāng)前血糖控制的目標(biāo)值［4］。本研究結(jié)果顯示，實(shí)行患－患、護(hù)－患小組互動(dòng)式管理模式，增加病人與病人之間，醫(yī)護(hù)人員與病人之間的交流與溝通，能較好地改變病人的不良生活習(xí)慣和調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，督促他們堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)及良好的遵醫(yī)依從性等，能取得較好的臨床效果。

3.2 小組互動(dòng)式管理模式能提高病人的遵醫(yī)依從性 表1顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組病人的行為指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥的發(fā)生情況兩組比較除眼部病變低于對(duì)照組外，其余3項(xiàng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。糖尿病為慢性終身性疾病，它的發(fā)生與發(fā)展與病人的遵醫(yī)依從性、行為、不合理的膳食結(jié)構(gòu)等密切相關(guān)，而遵醫(yī)依從性、行為的改變與膳食結(jié)構(gòu)的調(diào)整可通過護(hù)理干預(yù)實(shí)現(xiàn)［5］。實(shí)驗(yàn)組病人通過互動(dòng)，互相取長補(bǔ)短，互相學(xué)習(xí)，使同組病人在潛移默化的過程中向行為良好的病人學(xué)習(xí)，群體養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣和良好的遵醫(yī)行為，使其遵醫(yī)依從性明顯提高，由于有良好的遵醫(yī)依從性，病人慢性并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)減少，這對(duì)提高病人的自信心和提高生活質(zhì)量都有著積極的作用。

3.3 糖尿病專科護(hù)士在社區(qū)糖尿病病人管理中的作用 糖尿病專科護(hù)士是指接受過正規(guī)糖尿病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并取得證書的護(hù)士。2005年廣東省衛(wèi)生廳與香港理工大學(xué)及南方醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合舉辦了我省首屆專科護(hù)士培訓(xùn)，為全省培養(yǎng)了4個(gè)專業(yè)35名專科護(hù)士，其中糖尿病專科護(hù)士9名［6］。糖尿病專科護(hù)士在各自的醫(yī)院中開設(shè)專科護(hù)理門診，為病人提供住院－門診－社區(qū)一體化的專業(yè)個(gè)性化指導(dǎo)，取得很好的臨床效果［7］。在社區(qū)糖尿病病人的管理過程中，糖尿病專科護(hù)士參與了本研究，專科護(hù)士的授課、現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、個(gè)性化指導(dǎo)等都受到社區(qū)病人的歡迎；同時(shí)，社區(qū)病人中有部分病人到專科護(hù)士門診就診，接受專科護(hù)士詳細(xì)的個(gè)性化指導(dǎo)，這對(duì)提高病人的遵醫(yī)依從性，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生起到重要的作用。

3.4 社區(qū)糖尿病病人管理存在的問題 據(jù) WHO預(yù)測(cè)，至2015年中國糖尿病患病率將達(dá)10%，糖尿病病人將達(dá)1億人，這么龐大的患病人群只有極少部分住院治療，而大部分病人則長期居住于家庭，在家中實(shí)施自我管理［8］。有數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)糖尿病病人其遵醫(yī)依從性較差，血糖控制不理想，導(dǎo)致慢性并發(fā)癥過早出現(xiàn)，影響病人的生活質(zhì)量并增加醫(yī)療費(fèi)用支出［9，10］。因此，對(duì)社區(qū)糖尿病病人進(jìn)行干預(yù)已勢(shì)在必行。但目前社區(qū)糖尿病病人的管理尚存在許多問題，如社區(qū)護(hù)理人員缺編或無專職人員、社區(qū)護(hù)理認(rèn)同度不夠、干預(yù)內(nèi)容單調(diào)、體制不健全、缺乏其他專業(yè)人員配合、病人對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)不足及主動(dòng)配合不夠等因素，影響了我國社區(qū)護(hù)理的發(fā)展［3，11］，也影響了社區(qū)糖尿病病人的管理。

3.5 社區(qū)糖尿病病人管理的發(fā)展前景 目前，社區(qū)糖尿病病人的管理已越來越受到關(guān)注，許多城市衛(wèi)生院按地段負(fù)責(zé)相應(yīng)的社區(qū)病人，但由于種種原因，社區(qū)病人的管理未取得應(yīng)有的效果，特別是糖尿病專科的病人受關(guān)注度更少。為了更規(guī)范地對(duì)社區(qū)糖尿病病人進(jìn)行管理，政府應(yīng)進(jìn)行宏觀調(diào)控，采取一系列措施：①社區(qū)中設(shè)置一支專業(yè)的醫(yī)療隊(duì)伍對(duì)慢性病病人實(shí)施社區(qū)干預(yù)。糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、糖尿病教育者（教育護(hù)士）、營養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、病人及其家屬。必要時(shí)還可增加眼科、心血管、腎病血管外科、足病等醫(yī)師［12］。②應(yīng)發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的作用，在全國范圍內(nèi)建立一個(gè)健全的糖尿病三級(jí)防治網(wǎng)絡(luò)和一個(gè)完善的糖尿病管理網(wǎng)絡(luò)，做到醫(yī)院－社區(qū)資源共享；③醫(yī)院與社區(qū)建立“雙向轉(zhuǎn)診”“護(hù)理互動(dòng)”“無縫隙護(hù)理”等模式，為病人提供就診與康復(fù)的綠色通道［13］；④落實(shí)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療服務(wù)模式［14］；⑤在社區(qū)中實(shí)施糖尿病二級(jí)預(yù)防，以延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，最終達(dá)到減少致殘率、提高病人生活質(zhì)量、造福社區(qū)病人的目的。

糖尿病已成為嚴(yán)重影響人類身心健康的主要公共衛(wèi)生問題，我國已成為糖尿病的重災(zāi)區(qū)，糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3，是世界第二大糖尿病大國［12］。糖尿病的防治是一個(gè)系統(tǒng)工程，必須動(dòng)用全社會(huì)的力量一起參與，同時(shí)，各層級(jí)的人員如醫(yī)師、護(hù)士、藥師和營養(yǎng)師、政府官員、社區(qū)管理人員、病人及家屬等應(yīng)積極參與，共同防治糖尿病，控制糖尿病，努力遏制我國糖尿病及其并發(fā)癥的增長趨勢(shì)，為糖尿病病人和民眾的健康送去福祉。

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