三級甲等醫院醫務人員疼痛管理影響因素的調查研究

鄭儒君，符 琰，段 迎，閆 鍇，李俊英

Zheng Rujun，Fu Yan，Duan Ying，et al

（Tumor Center of Huaxi Hospital of Sichuan University，Sichuan 610041China）

世界衛生組織于1982年首次提出“三級階梯鎮痛療法”［1］，近30年來一直大力倡導采用三級階梯方法治療癌痛。實踐證明，通過合理的治療可以使71%～90%的癌癥病人疼痛得到緩解［2，3］，癌痛病人的生存質量也有不同程度的改善。我國衛生部于20世紀90年代初至今采取了一系列措施，包括“WHO三級階梯鎮痛療法”在臨床的推廣應用，并出臺了《麻醉藥品臨床應用指導原則》等相關指導性文件，以及目前在全國范圍內開展的“癌痛規范化治療示范病房”項目。2008年趙繼軍［4］帶領的多學科協作團隊，獲得了國際疼痛研究學會（International Association for the Study of Pain，IASP）頒發的“疼痛管理與研究杰出貢獻獎”，這提高了我國疼痛管理事業的國際影響力。本調查旨在階段性評價近年來在我國開展的疼痛管理培訓項目的效果，為以后的培訓計劃采取有針對性的培訓策略提供數據支撐。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 通過便利抽樣的方法，調查我國4省1自治區8家三級甲等醫院醫務人員的疼痛管理現狀，調查時間為2010年9月—2011年5月。納入標準：①我國三級甲等醫院的醫務人員；②已取得醫藥護衛生執業資格證書；③為被調查醫院在職醫務人員；④已在被調查醫院工作≥1年。本次調查共發出問卷850份，收回有效問卷817份，回收率96.12%。一般資料見表1。

表1 醫務人員一般資料（n＝817）

1.2 方法

1.2.1 調查方法 本研究采用問卷調查法，為描述性設計方法。調查表包括一般社會資料調查表和2008版疼痛管理知識和態度（kowledge and attitude survey regarding pain，KASRP）中文版問卷。KASRP已有20余年的應用歷史，在多個國家被廣泛應用，是國內外很多專家用來評價疼痛管理知識和態度的問卷，并被作為疼痛教育項目效果的評估工具。KASRP問卷在我國應用的Cronbach’sα系數為0.743，問卷重測Pearson相關系數為0.660［5］。問卷評估方法是根據研究對象的作答情況按照標準參考答案進行評閱并計算出其應答正確率。

1.2.2 統計學方法 用SPSS18.0統計軟件對數據資料進行分析。一般資料采用描述性統計方法，兩組資料間比較采用Mann－Whitney U檢驗，多組資料比較先用Kruskal－Wallis H檢驗，如果有統計學意義進一步采用Nemenyi檢驗比較兩兩之間是否有統計學意義。

2 結果

2.1 問卷答對率和答對人數的分布 運用40條目KASRP中文版問卷成功調查了817名醫務人員，調查對象答對條目數為8項～33項（20.11項±4.90項）。答對率為20.0%～82.5%［（50.26±12.24）%］。其中答對率在0%～20%、21%～30%、31%～40%、41%～50%、51%～60%、61%～70%、71%～8 0%、81%～100%的人數占總體的百分比分別為0.1%、4.0%、22.4%、30.1%、23.9% 、13.6%、5.4%、0.5%。

2.2 問卷總體正確率比較

2.2.1 不同職業間比較 醫生問卷回答正確率（54.8%）高于護 士（47.9%），兩者比較差異有統計學意義（χ2＝55.6，P＜0.01）；醫生問卷回答的正確率高于其他醫務人員（45.4%），兩者比較差異有統計學意義（χ2＝30.3，P＜0.01）。護士問卷回答的正確率與其他醫務人員比較，差異無統計學意義（χ2＝2.2，P＝0.33）。

2.2.2 不同工作地區間比較 西北地區醫務人員問卷回答的正確率（44.5%）均低于華東（53.4%）、華南（55.1%）、西南（52.3%）地區醫務人員，差異均有統計學意義（χ2值分別為23.5、17.2、10.4，P均勻＜0.01）。華東、華南、西南地區醫務人員之間問卷回答的正確率比較差異無統計學意義。

2.2.3 不同工作科室間比較 疼痛科的醫務人員問卷回答正確 率（6 5.9%）均高于腫瘤科（5 6.5%）、內科（4 5.8%）、外科（44.6%）、其他科（44.8%）的醫務人員，差異均有統計學意義（χ2值分別為26.59、128.5、141.0、114.5，P 均＜0.01）。腫瘤科醫務人員問卷回答的正確率均高于內科、外科、其他科醫務人 員，差異均有統計學意義（χ2值分別為82.7、97.0、65.2，P均＜0.01）。內科、外科與其他科工作的醫務人員之間問卷回答的正確率比較差異無統計學意義。

2.2.4 是否接受過過培訓人員得分比較 接受過疼痛培訓的醫務人員對問卷回答的正確率（65.9%）高于沒有接受過疼痛培訓（46.7%）的醫務人員，兩者比較差異有統計學意義（Z＝16.18，P＜0.01）。

3 討論

國際疼痛學會對疼痛的定義：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現存的和潛在的組織損傷［6］。1995年全美健康機構聯合評審委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）規定把疼痛作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征后［7］，日益受到醫護人員的重視。隨著醫學科學技術的迅猛發展和醫學模式的轉變，疼痛管理和研究正在向多學科融合式發展［8］。護士在疼痛管理中起到獨特的作用，并且疼痛管理作為護理服務質量的重要組成部分，其發展正呈方興未艾之勢。本調查發現，醫務人員對疼痛管理問卷的平均回答正確率僅為50.26%；Glajchen等［9］報道，美國1 236名居家護理護士的疼痛知識回答正確率為56%；意大利護士的正確率為59%［10］；澳大利亞護士的正確率為71%［11］。由此可見，近年來我國醫務人員的疼痛管理水平雖然總體呈上升趨勢，但與國外相比仍相對落后。本調查發現，影響我國疼痛管理水平的因素主要有以下4個方面。

3.1 職業因素與疼痛管理 本調查發現，職業是影響疼痛管理水平的因素之一。醫生（54.8%）的疼痛管理知識的答對率顯著高于護士（47.9%）、藥師和技師等其他醫務人員（45.4%），而護士與藥師和技師等其他醫務人員的疼痛管理知識的答對率比較差異無統計學意義。這說明醫生在臨床工作中積累的疼痛管理知識較護士、藥師和技師等其他醫務人員多，并且將疼痛的理論知識用于具體的臨床實踐，不斷驗證及修正疼痛知識，提高了疼痛管理認知水平。在我國，護士作為關鍵的角色參與疼痛管理還處于探索階段，需要不斷積累臨床經驗，增加疼痛知識的教育和培訓。而其他醫務人員由于較少從事臨床工作，他們的疼痛管理知識水平較低，這從另一個角度反映了我國醫務人員整體疼痛管理知識水平低于國外發達國家的現狀。鑒于以上原因，在臨床疼痛管理和疼痛培訓過程中提倡“醫護一體化”的組織模式，成立由醫生、護士、藥師和技師組成的跨學科委員會，相互協作，共同維護病人“無痛生存”的權力。

3.2 地域因素與疼痛管理 本調查顯示，不同地域的醫務人員其疼痛管理知識水平有所差異，西北地區（44.5%）的醫務人員疼痛管理知識答對率均低于華東（53.4%）、華南（55.1%）、西南（52.3%）地區工作的醫務人員，差異均有統計學意義，而華東、華南、西南地區工作的醫務人員之間疼痛認知水平比較差異無統計學意義。這可能是因為西北地區的經濟水平、醫療技術水平較華東、華南、西南地區落后，以至于忽視了疼痛的管理，對疼痛管理的投入不足，疼痛培訓的力度不夠，從而導致其疼痛管理知識水平與其他地域相比較低。華東、華南、西南地區的經濟和醫療技術水平相當，加之這些地區之間，以及這些地區與國內外其他地區經常交流合作，因此他們之間的疼痛管理知識水平比較差異無統計學意義，但均較西北地區的答對率高。基于我國疼痛管理水平地域之間的差異性，衛生行政部門應制定統一的評價標準，使地域之間疼痛管理水平的差距縮小，最終有利于我國整體疼痛管理水平的提升。

3.3 科室因素與疼痛管理 本研究顯示，疼痛科醫務人員的疼痛管理知識答對率為65.9%，顯著高于腫瘤科（56.5%）、內科（45.8%）、外科（44.6%）和其他科室（44.8%）。由于疼痛科是專門治療和研究疼痛的科室，因而其醫務人員的疼痛管理知識水平明顯高于其他科室。近年來，關于癌痛的規范化管理成為國內外熱點研究的領域，WHO也將癌癥疼痛的有效管理列為癌癥綜合規劃的四項重點之一［12］，在我國開展的疼痛規范化管理培訓的繼續教育項目以腫瘤專業為主，所以腫瘤科的醫務人員的疼痛認知水平均高于內科、外科、其他科室的醫務人員。內科、外科和其他科室的醫務人員側重于相應疾病的治療、護理和研究，而對疼痛的管理不夠重視，對疼痛的前沿理論和研究不甚了解，這是這些科室的醫務人員疼痛管理知識水平較低下的原因之一。衛生行政部門、醫療機構應將疼痛管理納入醫院質量控制標準，并建立相關的監測和評價制度，使疼痛管理標準在整個醫院，甚至整個地區推廣應用，最終達到消除或減輕病人疼痛，提高生存質量的目的。

3.4 培訓因素與疼痛管理 調查結果表明，接受過疼痛培訓（65.9%）的醫務人員的疼痛管理知識答對率顯著高于沒有接受過疼痛培訓（46.7%）的醫務人員，說明是否接受疼痛管理培訓是疼痛管理知識水平的重要影響因素。易智慧［13］的研究也發現，疼痛培訓前外科護士的疼痛管理知識平均正確率為47%，培訓后上升到56.5%，培訓前后比較差異有統計學意義。雖然短期疼痛培訓對改善醫務人員的知識結構和臨床疼痛管理能力有效，但是疼痛培訓后長期效果不明顯，所以，舉辦和參加疼痛規范化管理培訓的繼續教育項目均應做到持之以恒，才能使疼痛管理的探索更加深入，疼痛管理的理論和技能才會得到鞏固和創新。

4 小結

本研究發現，有81.3%的醫務人員從未接受過疼痛管理培訓或繼續教育，鑒于我國醫務人員不論是在校學習還是在工作后所獲得的疼痛知識教育都非常有限［14］，并且腫瘤科、內科、外科及其他科室的醫護人員，特別是西北地區的醫務人員的疼痛管理水平仍亟待提高。因此，今后依然需要普遍開展醫務人員的疼痛管理培訓，尤其要加強與癌癥病人住院期間接觸時間最多的工作人員——護士群體的疼痛知識及技能的教育及培訓。由于我國醫務人員掌握的疼痛管理知識和技能均不牢固，因此培訓內容應注意疼痛知識和技能的系統性、全面性，培訓對象應注意針對性、層次性。此外，為達到病人無痛生活，提高其生存質量的目標，應將疼痛管理納入醫院質量控制標準，并完善相應的考核制度，在疼痛管理中還應建立多學科協作委員會，提倡“醫護一體化”的疼痛管理模式，健全疑難重癥疼痛病人的會診制度。

（本研究KASRP問卷為浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院童鶯歌提供；感謝所有參與此項研究調查工作的新疆醫科大學護理學院、新疆維吾爾自治區人民醫院、新疆石河子大學護理學院、江蘇省人民醫院、深圳市第六人民醫院、江西省九江市第一人民醫院、四川省人民醫院、四川大學華西醫院的護士調查員。）

［1］ World Health Organization.WHO draft interim guidelines handbook on relief of cancer pain［R］.Milan：WHO，1982：14－16.

［2］ Ventafridda V，Tamburini M，Caraceni A，et al.A validation study of the WHO method for cancer pain relief［J］.Cancer，1987，59（4）：850－856.

［3］ Colleau SM，Joranson DE.Tolerance，physical dependence and addiction：Definitions，clinical relevance and misconceptions［J］.Cancer Pain Release，1998，11：1－5.

［4］ 趙繼軍.護士在疼痛管理中的地位與作用［J］.解放軍醫院管理雜志，2005，12（2）：188.

［5］ 童鶯歌，葉志弘.《疼痛管理知識和態度的調查》問卷的漢化及應用測試研究［J］.中國實用護理雜志，2010，26（4B）：66－68.

［6］ International Association for the Study of Pain.Classification of chronic pain.Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms.Prepared by the international association for the study of pain，subcommitte on taxonomy［J］.Pain Suppl，1986，3：S1－226.

［7］ Victoria G.Pain care［J］.Nurse Care North American，1994，29（3）：534－544.

［8］ 趙繼軍.疼痛護理學［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：1－9.

［9］ Glajchen M，Bookbinder M.Knowledge and perceived competence of home care nurses in pain management：A national survey［J］.J Pain Symptom Manage，2001，21（4）：307－316.

［10］ Visentin M，Trentin L，Marco RD，et al.Knowledge and attitudes of italian medical staff towards the approach and treatment of patients in pain［J］.J Pain Symptom Manage，2001，22（5）：925－930.

［11］ Van Niekerk LM，Martin F.Tasmanian nurses’knowledge of pain management［J］.Int J Nurs Stud，2001，38（2）：141－152.

［12］ WHO.Cancer pain relief and palliative care，technical report series No 804［R］.Geneva：WHO，1990：1－5.

［13］ 易智慧.疼痛知識培訓對改善外科護士的疼痛管理知識和態度的效果［J］.中國實用醫藥，2009，4（36）：254－255.

［14］ 汪暉，徐蓉，黃海珊.護理人員疼痛管理相關知識及態度的調查［J］.護理學雜志，2010，25（11）：8－10.