基層醫院開展經尿道前列腺電切術275例體會

馬培凌

(廣西南寧市橫縣人民醫院泌尿外科，橫縣 530300)

基層醫院開展經尿道前列腺電切術275例體會

馬培凌

(廣西南寧市橫縣人民醫院泌尿外科，橫縣 530300)

經尿道前列腺電切術;經尿道電切綜合征;基層醫院

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病及多發病之一，常常會引起排尿困難、急性尿潴留、反復尿路感染、肉眼血尿、膀胱結石甚至腎功能不全等臨床表現，其對患者的生活、工作帶來極大的影響，手術一直是主要的治療手段。經尿道前列腺電切術(TURP)治療老年前列腺增生在國際上已有50多年歷史，近年在國內已經得到廣泛開展，被確定為首選手術方式，前列腺增生手術的“金標準”［1］。我院自2004年3月至2012年01月對275例前列腺增生患者用TURP治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組275例患者，年齡49～88歲，平均年齡67歲。術前經腹部B超測量前列腺重量，按公式:重量=1/6×π×左右徑×前后徑×上下徑計算。術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥7，最大尿流率(MFR)＜15 ml/s，剩余尿量＞60 mL，肛門指診、B超、PSA檢查排除前列腺癌，所有患者均有典型的下尿路梗阻癥狀，其中約3/4(223例)的患者有尿潴留病史，上尿路擴張積水及腎功能損害51例，57例并發膀胱結石，嚴重血尿9例，腹股溝斜疝19例，8例并發淺表性膀胱癌，83例并發心腦血管、肝、肺、糖尿病等方面的疾病。

1.2 手術方法 蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合連續硬脊膜外腔阻滯麻醉，使用奧林巴斯電切鏡，電切輸出功率為110～120 W，電凝功率為60～70 W，沖洗液選用5%葡萄糖溶液，沖洗高度為40～60 cm，經尿道置入電切鏡，了解前列腺大小、精阜位置及尿道膀胱內情況。常規從6點處開始電切前列腺，近端以膀胱頸為界，遠端以精阜為界，深達前列腺包膜，順次電切前列腺中葉、左側葉及右側葉，最后修整尖部及膀胱頸處，盡量使三角區頸部平坦，尖部精阜兩側對稱。徹底止血后，將切除的腺體碎塊全部沖吸出，置入20F～22 F三腔氣囊導尿管，氣囊注水40～60 mL，并稍牽拉壓迫膀胱頸。術后生理鹽水持續膀胱沖洗，術后立即常規查血常規及血生化。

2 結果

手術時間為 40～160 min，平均 72 min，術中輸血0～400 mL，切除前列腺組織15～80 g，平均43 g，術后持續沖洗2～5 d，4～7 d拔除導尿管，排尿通暢出院。有4例患者拔除導尿管后仍排尿困難，經再次保留導尿5～7 d，再次拔除導尿管后排尿通暢出院。5例術中轉開放手術，6例術后發生經尿道電切綜合征(TURS)，經使用3%氯化鈉外，酌情加用速尿及地塞米松后，6例TURS患者全部搶救成功。42例有短暫尿失禁，經提肛收腹訓練后3 d至半年好轉，無真性尿失禁。本組無術中、術后死亡。出院后2周～3個月內有12例患者因過度活動引起嚴重血尿再次住院治療，給予經尿道清除血塊、留置三腔氣囊導尿管膀胱沖洗、藥物止血后均痊愈出院。5例尿道外口狹窄，經尿道擴張后好轉。1～8年再次手術13例，5例為膀胱頸部狹窄，8例再次手術后病理證實為前列腺癌。本組有57例并發膀胱結石，先行氣壓彈道碎石或膀胱鏡大力碎石后再行TURP。19例腹股溝斜疝患者同期先行腹股溝斜疝修補術后再行TURP。8例并發淺表性膀胱癌病人，先行 TURBt后再接著行TURP。

3 討論

TURP的適應證為出現中重度膀胱出口梗阻癥狀，且對藥物治療無效的患者。前列腺體積一般不應超過80 g，手術時間最好控制在2 h以內，否則會增加手術并發癥的發生率?，F總結我院在近8年來對275例BPH TURP的經驗體會。

3.1 術前處理 BPH患者常合并多種內科疾病，這會使手術后病情復雜化，并會增加手術風險，充分的術前準備可減少手術并發癥的發生，利于術后康復。因此術前要嚴格把握好前列腺增生手術的適應證、禁忌證，尤其要重視心、肝、腦、肺、腎功能的檢查，發現異常后作相應處理，使并存的疾病控制在穩定期。對慢性尿潴留致腎功能損害者，術前應留置導尿管1周以上，復查確定腎功能基本恢復，凝血功能正常。高血壓患者的術前血壓必須控制在正常或接近正常，心肌梗死病人應盡量推遲到心梗病情穩定后6個月再行手術，糖尿病患者控制餐后2 h血糖8～11 mmol/L以下方考慮手術，合并尿路感染者術前應進行抗感染治療。

3.2 前列腺電切手術要求、技巧 TURP術中的主要并發癥為出血、包膜穿孔、尿失禁和沖洗液吸收，手術操作要注意預防發生各種并發癥。①要熟練掌握膀胱鏡操作，熟悉前列腺形態、腔內解剖及周圍組織的解剖結構。手術時從始至終要有整體觀念，要了解前列腺為栗子形［2］，要按照一定的弧度進行電切。②入鏡:插入電切鏡時忌動作粗暴，對于尿道外口稍小的病人，可先行尿道擴張或內切開，充分潤滑，入鏡鞘時應保持傾斜向上的挺進方式，或將鏡鞘插入前尿道后改為直視下進鏡。進鏡后首先了解前列腺部尿道、精阜的解剖及膀胱內景檢查。對伴發腫瘤或結石，則先行腫瘤電切術或碎石治療再行TURP。對伴發較大膀胱憩室的應改開放性手術。③選擇適合自己的電切方法。選擇什么樣的電切方法并不重要，重要的是要適合自己的方法，初學者可以嘗試應用各種不同的方法，熟練后根據自己的習慣、愛好及熟練程度來選擇。一般分三個區進行切除，膀胱頸區、前列腺中區、尖區。④膀胱頸部:前列腺電切近端的標志是橫行走向的膀胱頸部白色環狀纖維，一旦這種環狀纖維顯露后，就不需要再切了。前列腺較大的病人，膀胱頸部前列腺組織易翻入膀胱腔內，形成活瓣，必須注意切除。⑤循序漸進切除腺體:前列腺增生腺體創面一般呈黃白色或灰白色，呈棉絮或細小顆粒狀。盡可能徹底切除前列腺增生組織達外科包膜，外科包膜為白色致密色澤，穿破包膜可見包膜外黃色帶閃光的細小顆粒，呈泡沫海綿狀脂肪。估計接近包膜時應小心，采取薄片切除，盡量避免切穿包膜。一旦發生穿孔應在最短時間內結束手術。⑥尖部切除:要求在膀胱空虛的狀態下進行，術中時刻注意觀察精阜的位置，應在確切的腺體組織上進行，切割時一般不要超過精阜的遠端，以防止尿道外括約肌損傷。但部分病人腺體遠端也有超越精阜存在的，要點是在看清楚前列腺組織的同時，切除到包膜。外括約肌與前列腺腺體的鑒別要點是:因外括約肌被固定，沒有可動性，而前列腺有一定的可動性，因此，將電切鏡前后活動后，兩者之間的黏膜折疊，成為衣褶狀，在衣褶的近內側終止切除的話，不會引起括約肌障礙［3］。尖部處理完畢后，排空膀胱，將鏡鞘退出到外括約肌遠端，然后緩慢前進，這樣容易觀察是否還有殘存的腺體組織，如精阜部位尿道呈“圓筒”狀且無腺體組織移位形成“活瓣”，表示已達到了切除目的。有許多病人在切至精阜前方或兩側時，會發現結石，只要出現結石，即證明已臨近前列腺包膜，無需繼續深切，只需將結石清除干凈即可。⑦關于止血:在病人離開手術室前，必須有滿意的止血。手術中重視對動脈出血的電凝止血，當出血明顯時，應及時、可靠的止血后才可繼續切除，以防影響視野而增加病人出血及手術風險。一般動脈性出血多位于膀胱頸部附近的5點和7點、11點和1點及精囊附近處。手術準備結束的最后，血壓的穩定有利于判定出血點，部分病人術中血壓過低，會影響出血點的觀察，術后血壓回升有增加出血的風險。手術最后電凝膀胱頸部的出血點有利于減少術后出血。在止血時，只要使用普通的電切環電極就完全可以了，不提倡使用滾動電極過分地“地毯式”凝固止血，以免日后造成遠期瘢痕增生的可能。尖部盡量用小電流電凝止血。如系靜脈竇出血，經適當牽拉導尿管后，一般3～5 min后沖洗液即轉清。⑧關于TURS:TURS是TURP最主要、最嚴重的并發癥。在基層醫院因受經濟條件限制，我院采用5%葡萄糖作沖洗液有增加經尿道前列腺電切綜合征的危險。但術中只要盡量減少靜脈竇開放及包膜穿孔，盡量縮短手術時間，保持低壓膀胱灌洗是可以減少經尿道前列腺電切綜合征的發生的。沖洗液壓力的調節原則是保證術野清晰，沒有必要將沖洗速度調至最大，必要時可行恥骨上穿刺引流以保持膀胱內低壓。手術時間超過60 min者，常規肌肉內注射呋塞米20～40 mg、3%氯化鈉，酌情加用地塞米松。本組發生TURS者6例(2.2%)，全部搶救成功。

3.3 術后處理 手術結束后常規行血常規、腎功能、電解質、血糖檢查以了解失血及電解質等情況，對發生的異常情況及時糾正。術后膀胱沖洗的流出液比較紅，可將紗布條扎于尿管上壓迫陰莖或將導尿管牽拉、固定于下腹恥骨上或大腿［4］，使導尿管氣囊壓迫膀胱頸部可起到止血作用，壓迫時間一般不超過24～48 h。部分病人術后血壓較高亦引起出血，適當控制血壓可減少出血。術后生理鹽水持續沖洗膀胱2～4 d，注意保持尿管引流通暢，如有血塊或組織碎塊堵塞，應及時清除或更換尿管以免引起大出血及增加病人不適。術后留置導尿管5～7 d，觀察膀胱沖洗液清后1～2 d再拔除尿管，拔除尿管前注意觀察尿道外口有無黏膜水腫，如尿道水腫較重應適當延長留置尿管時間，拔除尿管后觀察1 d，如排尿順暢可出院。囑患者術后3個月內避免過多活動，以防止前列腺窩創面再次大出血。

總之，TURP是治療前列腺增生手術的巨大進步，TURP加快了手術進度，增加了精確性，提高了手術效率，具有治愈率高、療效好、損傷小、痛苦小、費用低、并發癥少、住院時間短、恢復快等優點［5］，符合現代微創手術理念，基層醫生經過一定的操作技能訓練后亦能很快掌握，適宜在基層醫院開展、應用。

［1］ 那彥群，葉章群，孫光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2009年版)［M］.北京:人民衛生出版社，2009:116.

［2］ 丁自海，李忠華，蘇澤軒主編.泌尿外科臨床解剖學圖譜［M］.濟南:山東科學技術出版社，2005:275.

［3］ (日)大島博幸等主編，郭時英等主譯.實用泌尿外科手術彩色圖譜［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2003:240.

［4］ 趙世和.經尿道前列腺汽化切除術后留置尿管三種固定方法比較［J］.現代泌尿外科雜志，2010，1:67 －68.

［5］ 任寶明.經尿道電切治療高危前列腺增生癥［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，6(1):52.

R 697.32

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1673-6575(2012)05-0541-02

2012-05-04

2012-06-27)

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