急診輸尿管鏡鈥激光治療急性上尿路梗阻54例報告

吳永超 毛江平 曾又林 胡剛強

(湖北省鄂鋼醫院泌尿外科，鄂州市 436000)

急診輸尿管鏡鈥激光治療急性上尿路梗阻54例報告

吳永超 毛江平 曾又林 胡剛強

(湖北省鄂鋼醫院泌尿外科，鄂州市 436000)

目的探討急診輸尿管鏡鈥激光治療急性上尿路梗阻的臨床療效。方法應用輸尿管鏡直視下鈥激光治療結石或狹窄所致急性上尿路梗阻54例。結果術后所有病例梗阻均得到解除，腎功能恢復正常，感染得到有效控制且無嚴重手術并發癥。結論輸尿管鏡聯合鈥激光治療急性上尿路梗阻，具有安全、療效可靠、損傷小、診斷治療兼用、同時可以處理雙側結石、狹窄、增生、息肉等特點，可作為治療急性上尿路梗阻的首選方法。

急性上尿路梗阻;輸尿管鏡;鈥激光

急性上尿路梗阻表現為突發性無尿或少尿，并包括腎功能損害、水電解質失衡以及由此而產生的惡心、嘔吐、神志淡漠、出血傾向的一組臨床綜合征，若能及時診治解除梗阻，腎功能不全往往是一種可逆性損害，若延誤診治，則腎功能損害會進一步加重甚至喪失。2003年6月至2012年3月我院行急診輸尿管鏡鈥激光手術治療54例急性上尿路梗阻的患者，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性上尿路梗阻患者54例，男16例，女38例;年齡18～73歲;病程12 h～5 d，均為突發性無尿或少尿，有不同程度的腎區疼痛不適，且部分患者合并感染而發熱。體外震波碎石術(ESWL)術后形成復雜上尿路結石45例，并發急性上尿路感染8例，水腫27例，高血壓10例，觸及腹部腫塊1例(輸尿管上段結石碎石后輸尿管穿孔尿外滲)。除1例無尿僅12 h，血尿素氮、肌酐正常外，其余53例均有不同程度的腎功能損害。54例患者血尿素氮為5.2 ～59.9 mmol/L，平均為 21.6 mmol/L，肌酐為 123.8 ～1 020.6 mmol/L，平均為 481.6 mmol/L，胱抑素為1.14 ～2.86 mg/L，平均為 1.78 mg/L。8 例血鉀為5.5 ～7.4 mmol/L，平均為 6.1 mmol/L。所有患者分別行磁共振尿路成像(MRU)、B超、X線、CT或MRI等影像學檢查，治療前梗阻均得到確診。梗阻原因為上尿路結石45例，輸尿管狹窄6例，藥物結晶2例，腎結核1例。

1.2 治療方法 本組均行急診手術，采取持續硬脊膜外腔麻醉。患者取截石位，用Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡、液壓灌注泵。在電視監視下，常規斑馬導絲引導及液壓擴張下用挑壓輸尿管口旋轉抖動鏡體進入輸尿管。到達梗阻部位，見到結石后，經輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖擊碎結石，將結石碎至0.2 mm3以下。對于結石梗阻處形成的息肉或息肉包裹性結石，用鈥激光燒灼汽化息肉。對輸尿管腔內存在狹窄環者，用鈥激光燒灼切開狹窄，并在輸尿管鏡直視下留置7F雙J形內支架管，留置時間為2周至3個月。

2 結果

本組54例患者的輸尿管鏡手術均成功，手術時間為15～40 min，住院時間為6～17 d。6例因輸尿管狹窄鈥激光腔內切開狹窄環后順利入鏡。45例輸尿管結石中，根據病情37例一期碎石成功，8例以鈥激光打通通道后留置雙J管二期再處理結石。所有患者術后尿量均明顯增加，臨床癥狀明顯改善，血BUN、Cr恢復正常，腎功能恢復正常的時間為2～30 d，無嚴重手術并發癥發生。

3 討論

急性上尿路梗阻是泌尿外科急癥，應引起泌尿外科醫師的高度重視和積極處理。上尿路梗阻的病因復雜，針對病因的治療方法也多種多樣，最理想的方法是一次性解除所有的梗阻病因，恢復上尿路通暢，中斷病理生理變化，最快、最大程度地恢復腎功能和減少并發癥。

急性梗阻性無尿患者，因就診時間的早晚、梗阻程度及原因的不同亦導致病情復雜多樣。傳統方法難以同時應對復雜多變的術中情況，然而鈥激光是一種新型的激光，它能擊碎任何成分的結石，同時能切除息肉、增生的肉芽組織，切開輸尿管的狹窄環［1］。由輸尿管鏡導入可直視下操作，處理各種腔內梗阻病因。在臨床操作中我們總結以下幾點:①術前應仔細詢問病史及輔助檢查，如腹部平片(KU)、CT尿路造影或MRU等，了解梗阻的時間、腎功能、輸尿管走行及輸尿管壁的情況來指導手術和評估術后腎功能［2］。②逆行進鏡仍應遵循挑、壓、旋、抖［3，4］，且始終保持管腔位于視野中央順輸尿管走行入鏡。③灌注流量和壓力不要過大，否則會導致腎盂壓力過大發生返流，致機體吸收帶有細菌和內毒素灌洗液引起術后發熱，甚至感染性休克［5］。④遇到復雜性尿路結石時，以恢復輸尿管通暢為主，不要求一期碎石、清石完全。這樣可以避免輸尿管鏡反復進出輸尿管造成輸尿管黏膜損傷甚或脫套傷。⑤遇輸尿管鏡逆插困難時切不可強行入鏡，可留置斑馬導絲，并在導絲的指引下留置4.5F雙J管，達到通暢上尿路目的。⑥遇到腔內狹窄時，以鈥激光內切開應循不同部位的狹窄切開部位不同，腎盂輸尿管連接部狹窄應在外側方;髂血管以上段應在后外側方切開;越過髂內血管處應在內上方切開;壁間段狹窄也應在6點處切開;其余部分可在后外側方切開。

綜上所述，只要把握手術指征，熟練掌握手術技巧，輸尿管鏡聯合鈥激光可作為急性上尿路梗阻病例的首選治療。

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［4］ 莊紅雨，姜永光.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術常見并發癥的有因分析及對策［J］.中國內鏡雜志，2008，14(1):15 －16.

［5］ 曾國華，鐘 文，李 遜，等.微創經皮腎穿刺取石術中腎盂內壓變化的臨床研究［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(2):101－103.

R 695

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1673-6575(2012)05-0528-02

吳永超(1977～)，男，本科，主治醫師，研究方向:腔鏡技術。

2012-05-21

2012-07-05)