腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石48例臨床分析

李永傳 谷振光 史經漢 滕 勇

(江蘇省徐州礦務集團第一醫院，徐州市 221000)

腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石48例臨床分析

李永傳 谷振光 史經漢 滕 勇

(江蘇省徐州礦務集團第一醫院，徐州市 221000)

目的探討腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的療效。方法對該院2004～2011年采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的48例膽總管結石患者臨床資料進行回顧性分析。結果本組47例腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管探查取石術獲得成功，1例中轉開腹。2例肝內膽管殘留結石，均于術后6周經T管竇道行膽道鏡取凈殘石。全組術后均無嚴重并發癥及結石復發。結論腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石具備典型的微創手術特征，且保留了Oddi括約肌的完整性，術后并發癥少，遠期療效滿意，值得推廣運用。

腹腔鏡;膽道鏡;膽總管結石

1991年Phillip［1］首例腹腔鏡膽總管切開取石術獲得成功，國內胡三元等［2］于1992年開展了該項工作，并獲得良好效果，之后國內臨床報道不斷增加。我院2004年1月至2011年12月對48例肝內外膽管結石患者施行腹腔鏡膽總管切開聯合纖維膽道鏡取石并T管引流術(LCHTD)，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組膽總管結石患者 48例，其中男20例，女28例，年齡21～76歲，平均44歲。術前均有不同程度腹痛、發熱、黃疸，分別經B超、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等檢查確診。其中膽囊結石或肝內外膽管結石46例(合并肝內膽管結石者3例)，單純膽總管結石2例。全組病例均無上腹部手術史，膽總管直徑均大于10 mm，均無肝內、外膽管狹窄。

1.2 手術方法 全部采用氣管插管全麻，腹部戳孔及體位同四孔法腹腔鏡膽囊切除術(LC)。進腹后常規探查腹腔，解剖膽囊三角，處理膽囊動脈，于膽囊管遠端近壺腹部先施一枚鈦夾，防止膽囊內結石進入膽總管，膽囊管暫不切斷，以利牽引。找到膽總管后穿刺確認，于膽囊管膽總管交匯處無血管區電凝切開膽總管前壁1～2 cm;先用取石鉗通過劍突下主操作孔直接取出膽總管上段較大結石，再用纖維膽道鏡經主操作孔進入膽總管探查肝內膽道及膽總管下端;用取石網取盡結石，泥沙樣結石及結石碎屑則經膽總管內置入導尿管沖洗取出。最后經膽道鏡探查確認無結石殘留，離斷膽囊管，切除膽囊。膽總管內放置T形管，3-0可吸收線縫合膽總管。T形管經鎖骨中線肋緣下穿刺孔引出固定，T管內加壓注入生理鹽水，觀察膽總管無滲漏，沖洗腹腔，Winslow孔常規置放引流管，經腋前線穿刺孔引出固定。

2 結果

全組病例中47例手術成功，1例中轉開腹，原因為膽總管壺腹部結石嵌頓無法取出。手術時間70～200 min，平均125 min。全組病人術后24 h進流質并下床活動。術后2～4 d拔除腹腔引流管。住院時間5～12 d，平均7 d。全組病人均帶T管出院，2例病人術后肝內膽管殘留結石，術前均為肝內膽管多發結石，均于術后6周經T管竇道膽道鏡取凈殘石。余46例患者術后4周來院行T管造影無異常后拔除T管。全組均無術中大出血、副損傷，術后無膽漏、感染等并發癥發生。術后隨訪6個月至2年，均無膽管狹窄及結石復發。

3 討論

膽系結石在我國發病率較高，約為6.6%，其中膽囊結石合并膽總管結石約為1%［3］。由于膽管內結石常可引起嚴重的并發癥，因而對其治療需采取較為積極的態度。

3.1 術式及特點 隨著微創技術的發展，對于膽囊結石合并膽總管結石的微創治療曾作過多種嘗試，主要術式有三種:①LC加術前或術后經內鏡Oddi括約肌切開取石術(EST);②LC術中經膽囊管膽總管探查取石術(LCDE);③LCHTD。其中LC加EST是目前國內外采用較多的方法。此法雖在理論上較為合理，但EST的并發癥發生率較高，約為10%［4，5］，主要為急性胰腺炎、化膿性膽管炎、十二指腸穿孔、出血等嚴重并發癥［5］，死亡率達 1% 左右［4］，且難以取出較大結石。此外，EST需切開Oddi括約肌，會出現胃腸液向膽管返流，增加了逆行感染的機會，同時導致膽管內的膽汁成分發生改變，可致術后膽管炎、結石復發及膽管癌的發生［6，7］。LCDE近年亦有較多報導，但其常受結石的大小、膽囊管的解剖變異以及術者的技術水平的限制，如結石太大超過了膽囊管直徑;膽囊管扭曲、狹窄或阻塞使膽道鏡無法進入;膽囊管與膽總管呈銳角匯入等，具有明顯的局限性，難以適應大部分的結石患者。而LCHTD手術可適用于幾乎所有需開腹行膽道探查取石的病例，彌補了LC加EST及LCDE的不足，具備典型的微創手術特征，且保留了Oddi括約肌的完整性，術后并發癥少，遠期療效滿意。

3.2 LCHTD適應證 目前尚無統一的標準，文獻報道［8，9］，無上腹部手術史，具有剖腹膽總管切開探查指征者基本上都適用本術式。具體指征如下:①原發或繼發性肝外膽管結石伴或不伴有膽囊結石者;②膽總管結石合并肝內一、二級膽管結石，無膽管狹窄者;③結石所致急性梗阻性膽管炎，一般情況較好，能耐受人工氣腹和長時間手術者。以上膽總管直徑需＞0.8 cm，結石的數量及體積大小則無具體限制。

3.3 LCHTD 禁忌證［10，11］①膽囊三角、肝十二指腸韌帶由于手術或炎癥引起嚴重粘連無法解剖顯露膽總管者;②膽石癥疑有膽囊或膽總管癌變者;③膽石癥并肝內外膽管狹窄者;④Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ型者;⑤膽總管直徑＜5 mm者;⑥有嚴重心肺等重要臟器功能障礙而難以耐受手術及人工氣腹者;⑦肝硬化門脈高壓凝血機制障礙者。有膽道探查手術史曾是禁忌證之一，但近年亦有成功的報道［12］。因而筆者認為禁忌征只是相對的，與術者的經驗、腔鏡手術技術水平以及器械設備情況有關，隨著技術熟練程度的不斷提高，開展初期的相對禁忌證會逐漸變為適應證。

3.4 LCHTD并發癥及防治 ①出血:膽總管壁血供豐富，切開極易出血，而膽總管與膽囊管交匯處之管壁血管分布相對較少，于此處切開較為安全;切開前先電灼膽總管壁可減少出血;切開前先穿刺確認可避免誤傷血管出血;膽道內探查避免損傷黏膜出血;肝臟病變導致的凝血功能障礙，應注意補充維生素K類和凝血因子以及護肝治療。術后出血主要是膽總管黏膜受T管短臂壓迫缺血壞死而致，可經T管冷生理鹽水加去甲腎上腺素沖洗止血。②膽漏:膽總管壁縫合不嚴密是其發生的主要原因，放置T管后常規注水試漏是預防的關鍵。另外膽總管切開時管壁燒灼太多，縫合時針距過密，都可能導致邊緣缺血壞死而膽漏。筆者認為術中Winslow孔置放引流管還是必要的，大多數的膽漏經引流都可自愈。③膽管狹窄:膽總管過細和膽管壁縫合過多是主要原因。Hunter等［13］認為對直徑小于5 mm的膽總管結石患者施行切開取石術容易導致膽管狹窄。另外對于膽總管相對較細者縫合的邊距不宜太多，以2 mm左右為宜。④結石殘留:術后結石殘留的原因很多。本組2例結石殘留均發生于肝內膽管多發結石患者，說明肝內膽管多發結石患者術后容易發生結石殘留，尤其是伴有肝內膽管狹窄者，膽道鏡不能通過，膽道殘石更難避免。另外結石嵌頓于膽總管下段、膽道結石較多、膽管狹窄、扭曲、病員全身情況差、不能耐受長時間麻醉及手術等都是術后膽道殘石的原因。因術后可經T管竇道膽道鏡取除殘石或術后行膽管擴張術再取石，所以不應強求術中取盡結石，應該綜合地靈活處理，不要盲目追求低殘石率。

［1］ Phillip EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy［J］.Problems in General Surgery，1991，8(5):387 －390.

［2］ 胡三元.電視腹腔鏡膽管切開取石T形管引流術的臨床應用及評價［J］.腹部外科，1995，8(1):20 －21.

［3］ 陳孝平，陳 漢.肝膽外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:335.

［4］ 牛 軍，牛衛博，張朝陽，等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術15年經驗回顧與展望［J］.中國現代普通外科進展，2007，10(2):108－111.

［5］ 劉福建，韋愛昌，關 航，等.內鏡乳頭括約肌切開術治療膽胰疾病的應用研究［J］.廣西醫學，2004，12(26):1772 －1774.

［6］ Tanaka M，Takahata S，Konomi H，et al.Long-term consequence of endoscopic sphincterotomy for bile duct stones［J］.Gastrointest Endosc，1998，48(5):465 －469.

［7］ 吳碩東.膽管結石的內鏡治療近況［J］.肝膽外科雜志，2002，10(1):8－9.

［8］ 何慶良，石 錚，陳有挺，等.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療肝外膽管結石［J］.臨床外科雜志，2005，10(13):615 －616.

［9］ 趙 帥.膽總管結石腹腔鏡聯合膽管鏡微創治療的臨床效果分析［J］.中國當代醫藥，2011，23(18):172 －173.

［10］呂 明，符國珍，宋文淵，等.腹腔鏡聯合膽道鏡在膽總管切開取石術的臨床應用［J］.現代預防醫學，2011，38(15):3159 －3160.

［11］蕭金豐，賀 軻，向國安，等.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石的前瞻性臨床研究［J］.微創醫學，2011，2(6):99－101.

［12］刁守志，付 強.腹腔鏡下再次膽總管切開取石術的臨床應用［J］.中國微創外科雜志，2008，8(11):987 －988.

［13］ Hunter JG，Soper NJ.Laparoscopic management of bile duct stones［J］.Surg Clin North Am，1992，72(5):1077 －1097.

R 575.624

B

1673-6575(2012)05-0526-02

李永傳(1976～)，男，本科，主治醫師，研究方向:普外科。

2012-04-27

2012-06-20)