腹腔鏡單針縫合網膜填塞修補上消化道穿孔76例報告

黃 欣 毛志森 唐從耀

(廣東省深圳市龍崗區人民醫院普外科，深圳市 518172)

腹腔鏡單針縫合網膜填塞修補上消化道穿孔76例報告

黃 欣 毛志森 唐從耀

(廣東省深圳市龍崗區人民醫院普外科，深圳市 518172)

目的探討腹腔鏡單針縫合網膜填塞法在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中的臨床應用價值。方法對76例上消化道潰瘍穿孔病人進行穿孔修補。腹腔鏡下沿縱軸全層縫合一針，將游離網膜填塞穿孔后，應用單器械打結法打結修補穿孔。結果76例順利完成修補手術，潰瘍穿孔直徑0.3～1.5(平均0.54)cm，手術時間35～105(平均46)min。死亡1例，潰瘍穿孔復發1例，傷口甲級愈合率90.7%，平均住院日6 d。無腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發癥發生。術后有49例獲得隨訪，隨訪時間6月至5年，其中有48例進行了胃鏡檢，顯示潰瘍愈合。結論腹腔鏡單針縫合網膜填塞修補上消化道穿孔，微創、安全，操作相對簡單，療效可靠。

胃十二指腸潰瘍穿孔;腹腔鏡;穿孔修補術;單針縫合網膜填塞法

2004年12月至2010年4月我科應用腹腔鏡網膜填塞單針縫合法對76例上消化道潰瘍穿孔病人進行穿孔修補治療，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例患者，男63例，女13例，年齡19～85(平均43.3)歲。穿孔至手術時間 4～54 h，平均7.6 h。有典型潰瘍病史者30例，空腹穿孔者26例。全組75例術前均獲得影像學腹腔空腔臟器穿孔的明確診斷，其中73例術前共行X線檢查105例次，首次檢查即發現膈下游離氣體者63例，陰性10例;0.5～3 h后行第2次X線檢查仍有6例陰性，改行CT檢查而明確診斷;而X線及CT檢查均為陰性者1例。經手術證實胃潰瘍穿孔14例，十二指腸球部潰瘍穿孔62例，潰瘍穿孔直徑0.3～1.5 cm，平均0.54 cm。

1.2 手術方法 手術均在全麻下進行。在臍部和左、右鎖骨中線肋下3 cm，分別置 1 cm、0.5 cm、0.5 cm trocar，左鎖骨中線處作為主操作孔，右鎖骨中線處作為輔助操作孔，氣腹壓力維持在12 mmHg。探查腹腔，吸盡腹腔積液、漏出物后，尋找并顯露穿孔。胃潰瘍用電鉤切取少許潰瘍組織送病理檢查，用3個0號可吸收縫線沿縱軸方向，距穿孔邊緣約0.5 cm處由一側進針從穿孔處出針，再由穿孔處進針從另一側穿出行全層縫合一針，游離一段帶血管蒂大網膜。塞入穿孔處后，應用單器械腔內打結法打結:即長線留于體外，縫合后近針處剪斷將針取出，短線繞長線打結，第1個結須繞2圈打外科結，第2、3個結可僅繞1圈打結。修補穿孔后，用大量生理鹽水沖洗腹腔，置入膠管引流。出院后給予抗潰瘍及幽門螺旋桿菌藥物治療。

2 結果

76例患者均順利完成修補手術，潰瘍穿孔直徑0.3 ～1.5 cm，平均 0.54 cm。手術時間 35 ～105 min，平均46 min。1例合并原發性甲亢病人術后第2天死于甲狀腺危象，1例術后第16天再次出現潰瘍穿孔，經保守治療痊愈。傷口甲級愈合68例，乙級愈合7例，甲級愈合率90.7%，平均住院日6 d。術后有49例獲得隨訪，隨訪時間6個月至5年，隨訪率64.47%。受訪病人潰瘍癥狀均消失，消化功能恢復正常，無腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發癥發生。其中有48例進行了胃鏡檢查，顯示潰瘍愈合。

3 討論

隨著消化性潰瘍治療觀念的改變和藥物研發的進展，除發生穿孔、梗阻、大出血、癌變等并發癥外，大多可采用正規的內科藥物治療獲得治愈。即使發生消化性潰瘍穿孔，也可通過修補或粘堵等再加上術后正規內科抗潰瘍、抗幽門螺旋桿菌治療，可代替過去經常使用的畢Ⅰ、畢Ⅱ式胃大部切除等傳統手術方法。而腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補術，不但具有創傷小、腹腔干擾小、清理腹腔污染更徹底、術后恢復快、并發癥少等優點，而且對于術前未能確診的病例(本組有1例術前2次X線、1次CT均為陰性)，具有診斷和治療的雙重意義。

傳統的開腹修補上消化道潰瘍穿孔，常須沿縱軸方向間斷縫合三針［1］。腹腔鏡下手術由于空間有限，暴露困難，縫合進針方向不易掌控，沿用開腹縫合三針之方法［2］，費時費力。若將縱軸向縫合改成橫軸向縫合，雖然相對容易操作，但是縫合后使腸腔縮小，對球部潰瘍或幽門管潰瘍者有導致十二指腸梗阻之慮。亦有采用腹腔鏡下粘堵方法修補上消化道潰瘍穿孔之報道［3］。筆者仍采用沿長軸方向縫合，但是僅縫合1針，游離帶蒂網膜組織填塞穿孔處再打結，這樣既可填補可能遺留的小間隙，從而簡化操作步驟，而且可以節省手術時間。常規腹腔鏡下的縫合打結，需用2個器械相互配合操作進行腔內打結，1個器械幫助暴露，為此至少需要4個以上腹壁戳孔。單器械腔內打結法，可在無需其他器械幫助情況下單獨完成打結動作，因而可節省1個腹壁戳孔［4，5］。本組病例均在3個腹壁戳孔下完成手術，而除置入腹腔鏡的觀察孔為直徑10 mm trocar外，另外2個均為5 mm trocar，即一大二小的腹壁創口，手術創傷更小、美容效果更好。

本組有1例死亡病例，為45歲女性患者，6年前曾因原發性甲狀腺機能亢進行甲狀腺次全切除，因劇烈腹痛3 d來院，腹部立位平片顯示雙側膈下大量游離氣體，術中證實為胃竇潰瘍穿孔;術后30 h出現高熱、血壓增高、心率增快并心律不齊和煩躁，繼而出現心跳呼吸驟停，心肺復蘇后，神志未能恢復，家屬放棄治療死亡。胸片顯示心影明顯增大，甲狀腺功能檢查T3、T4明顯增高。該病例的死因是消化道穿孔導致腹腔嚴重污染，原有甲亢心、甲亢復發等疾病加重并出現甲狀腺危象，與手術方式無關，但提示仍須高度重視合并其他伴隨疾病的診斷和治療。另1例復發穿孔病例(穿孔復發率1.33%)，為男性球部潰瘍穿孔，住院5 d出院，因未遵醫囑進行藥物治療，術后第16天再次出現穿孔癥狀，經保守治療痊愈。提示上消化道潰瘍穿孔修補術后仍需正規內科藥物治療。

本組76例均順利完成手術，手術時間35～105 min，平均46 min;傷口無丙級愈合，甲級愈合率90.7%，平均住院日6 d。獲得隨訪49例，術后癥狀均消失，消化功能恢復正常，無腹腔感染、腸粘連、腸梗阻等并發癥發生，死亡、穿孔復發各1例，平均手術時間、平均住院日及并發癥發生率均低于文獻報道的90 min、7 d和10.5%［6］。因此，腹腔鏡單針縫合網膜填塞修補上消化道穿孔，微創、安全，操作相對簡單，療效可靠，值得在臨床上推廣應用。

［1］ 黎介壽，吳孟超，黃志強.手術學全集普通外科卷［M］.北京:人民軍醫出版社，1996:242.

［2］ 范吉利，商志遠.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術30例分析［J］.中國內鏡雜志，2007，13(7):781 －784.

［3］ 方子興，黃建軍，曹水江，等.腹腔鏡下醫用生物蛋白膠粘堵治療上消化道潰瘍穿孔18例報告［J］.解剖與臨床，2008，13(4):264－265.

［4］ 馬云濤，蘇 河，王曉鵬，等.腹腔鏡下修補急性胃十二指腸潰瘍穿孔的治療體會［J］.中國內鏡雜志，2007，13(11):1186 －1188.

［5］ 熊少偉，劉 錚，雷云鵬，等.腹腔鏡與開腹為十二指腸潰瘍穿孔修補術對比研究［J］.山東醫藥，2008，3(18):49 －51.

［6］ 潘 凱.腹腔鏡在十二指腸潰瘍穿孔手術治療中的應用［J］.中華普通外科學文獻(電子版)，2008，2(1):54 －56.

R 573.2

B

1673-6575(2012)05-0514-02

黃欣(1960～)，男，學士，副主任醫師，研究方向:外科急腹癥。

2012-05-08

2012-06-29)

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