主動式鼻腸管置管法在重型顱腦損傷合并胃癱患者中的應用

楊玉玲，張巧萍，李平，木冬妹，張美芬

（溫州醫學院附屬第二醫院 神經外科，浙江 溫州 325027）

腸內營養支持是危重患者的重要治療措施。重型顱腦損傷患者常存在不同程度的胃腸功能障礙，尤其是合并腹部損傷、既往有腹部手術史或伴有糖尿病的情況下常可出現胃癱。對此類患者行空腸內營養支持治療已在臨床受到廣泛肯定。鼻腸管的留置是營養支持的首要環節，臨床的置管方法多種多樣，我科從2010年3月至2011年9月對合并胃癱的9例重度顱腦損傷患者采用主動置管法留置鼻腸管進行腸內營養支持，取得了滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例，其中男6例，女3例，年齡24～75歲，平均（42±14.8）歲。格拉斯哥（GCS）評分（6±1.4）分。彌漫性軸索損傷2例，硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷3例，硬膜外血腫伴腦疝4例。其中伴脾切除術1例，既往行胃部分切除術2例，糖尿病3例。9例患者均符合以下條件：胃部X線造影檢查提示無胃流出道機械性梗阻；每天胃液引流量＞600～800 mL，持續超過6 d；無明顯水、電解質紊亂，無酸堿平衡失調；近期未使用影響胃動力的藥物。所有患者置管前無食管胃底靜脈曲張、食管出血、腸梗阻、腸道吸收障礙等。

1.2 材料 選用荷蘭Nutricia公司生產的CH10復爾凱螺旋型鼻腸管，此管為完全不透光的聚氨酯管，X線下可見。長度145 cm，頭部有4個側孔，距管道前端約23 cm處形成直徑約3 cm的圓環，環繞2.5圈，具有記憶功能。

1.3 置管方法 選擇從事臨床護理工作5年以上，具有豐富胃腸置管經驗的護士執行此項操作。在置管前充分引流胃液后，拔除胃腸減壓管，清除患者氣管及口、鼻腔內分泌物。所有患者在操作前30 min予甲氧氯普胺針10 mg肌注。具體置管步驟如下：第一步：患者取仰臥位，抬高床頭30°，在鼻腸管內注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，將引導鋼絲完全插入鼻腸管管道，使管端螺旋型圓環消失，鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定，確定置管長度（耳垂-鼻尖-胸骨劍突的距離），一般約為45～55 cm，管端用0.9%氯化鈉溶液潤滑后，常規置管至預測的置管深度。通過抽取胃液測pH值，聽氣過水聲等方法確定管端在胃內。第二步：將患者置右側斜坡臥位。操作者右手在距患者鼻孔5 cm左右處握鼻腸管，隨患者呼吸緩慢輕柔推進，注意避免著力點至鼻孔段的管體明顯彎曲，此時應感覺到有輕度摩擦阻力。如遇阻力明顯增加或突然消失，都應退管至初始置管處重新進管。若順利進管超過75 cm，且感覺有輕微突破感時，則表明已經通過幽門部，之后繼續輕柔進管，如遇阻力明顯增大停止進入。此時通過抽吸管腔液體測pH值法來判定鼻腸管位置。先經導管注入20 mL 0.9%氯化鈉溶液，再注入20 mL空氣，停頓30 s后抽吸管腔。若未抽吸到液體，則判定為通過幽門，若抽吸到液體，則測定液體的pH值，pH＞5時判定為通過，pH≤5時，提示管端可能折返胃腔，應退管至第一步置管長度處重新進管。確定管端通過幽門后，輕柔地將引導鋼絲取出，管道懸空10～15 cm固定于近耳垂部，做好標記，結束置管。24 h后置管患者均進行腹部X線攝片，確定管端位置，位于幽門后為置管成功，此時做好管道的鼻部固定。

1.4 觀察指標 置管時間、置管深度、管端位置、置管過程有無置管并發癥等。

1.5 結果 本組患者置管時間為8～12 min，平均（10.2±1.5）min，置管深度84～95 cm，平均（91.5±3.4）cm。經腹部X線攝片證實，管端位于幽門后8例（位于空腸上段6例，位于十二指腸降部2例），置管成功率為88.9%，1例置管失敗后，改由內鏡輔助下送入空腸。全部患者無呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血或穿孔等置管并發癥發生。

2 討論

臨床營養支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，危重患者的營養支持首選腸內營養支持的觀點已成為共識[1]。胃癱是一種胃腸動力紊亂導致的功能性疾病，其確切發病機制尚不完全清楚，而重型顱腦損傷患者急性期常有植物神經功能紊亂，特別是交感神經興奮可影響胃腸蠕動，表現為胃和近端十二指腸功能紊亂，出現胃潴留增加、胃排空時間延長及營養液不耐受等癥狀。當合并腹部損傷手術、營養不良、低蛋白血癥特別是同時伴有糖尿病時患者可表現較為明顯的胃癱，此時胃的消化吸收功能基本停止。然而，有研究發現，遠端十二指腸、空腸與近端十二指腸、胃的神經支配不同，其功能受影響相對較小，可利用十二指腸遠端的腸道進行早期腸內營養[2]，這對于胃癱患者的全身營養支持，減少并發癥的發生，胃腸功能的恢復有著積極的意義[3]。利用鼻腸管行腸內營養，由于其在滿足患者的營養供給前提下可維持腸道的屏障和提高免疫功能，又可有效降低反流和誤吸的發生率，在重型顱腦損傷合并胃癱患者中尤為適用。

目前臨床上鼻腸管的置管方法有很多種，其中X線透視下置管法及胃鏡下置管法的置管成功率較高，可達到85%～95%以上[4]，但這兩種置管方法往往需要運送患者到特定的X線室或胃鏡室進行，工作繁瑣，同時考慮到重型顱腦損傷患者的耐受性問題，此類操作風險較高，不宜使用。床邊B超引導下置管法置管成功率也較高，且風險相對較小，但其需要特定的設備及技術，相關費用也較高，從而影響了腸內營養的依從性。被動等待法床邊放置螺旋型鼻腸管的方法最簡單，安全、經濟且容易掌握，臨床使用較為廣泛，但國內文獻報道其置管成功率約為82.6%[5]。另有研究報道稱對于腦損傷患者螺旋型鼻腸管置入胃腔72 h后幽門通過率僅為68.7%[6]。本組病例重型顱腦損傷伴胃癱，胃腸蠕動功能基本消失，置管成功率相對更低。也有報道稱采用螺旋推進法、多導絲置管法、胃內注氣置管法來提高盲插法的成功率，但對于胃癱患者多有不利，且技術要求較高，成功報道相對較少。

本組患者采用主動式的鼻腸管置管法可有效避免以上各種不利情況，且便于操作。在臨床操作中，為提高置管成功率，減少并發癥的發生，筆者得到以下體會：①因此項操作需要實施者體會導管通過幽門時的突破感，需要患者安靜，若其躁動不安，常可導致反復置管，延長置管時間，增加不良刺激和并發癥的發生概率。因此，若患者躁動不安可適當使用對胃腸蠕動功能影響較小的鎮靜劑。本組有1例躁動患者在鎮靜下置管。②因患者合并胃癱，在操作前應充分引流胃液，排空胃腔，減少置管的阻力和管道盤曲在胃內的概率，縮短置管時間。③主動置管法可能發生呼吸道置管或食管、十二指腸穿孔等并發癥。避免置管并發癥的關鍵是操作時應注意觀察患者的反應，動作宜輕柔，隨患者呼吸運動慢慢“送管”，而不是主動用力“插管”[7]，遇到阻力切忌不可盲目用力置管。本組有1例患者置管失敗，即是因操作中阻力較大為防止并發癥發生而中途放棄置管，后經胃鏡引導下置管成功。④在鼻腸管置管到位拔出導絲時，動作過于用力易導致導管前端移位，拔時應順著管道方向，緩慢拉出。拔出前可用0.9%氯化鈉溶液20 mL沖管，以激活Hydromer涂層，便于退導絲。如遇阻力過大，亦可使用液體石蠟油進行潤滑。⑤在操作最后，管道確定通過幽門后應預留10～15 cm管道在外，此時使用促胃腸動力的藥物如紅霉素、甲氧氯普胺針可提高鼻腸管空腸置管率。

綜上所述，采用主動式鼻腸管置管法進行腸內營養操作方法相對簡單，無設備上的特殊要求，對患者侵襲性小，耐受性好，未見有呼吸道置管或消化道出血、穿孔等并發癥，對于合并胃癱的重度顱腦損傷患者尤為適用，即使在一般的危重患者中也值得推廣。但此項操作對執行者手法及手感要求較高，需要臨床經驗的長期積累。

[1] 中華醫學會重癥醫學分會.危重患者營養支持指導意見(草案)[J].中國危重病急救醫學,2006,18(10):582-590.

[2] 袁軍,江志偉.腸內營養應用過程中的常見錯誤認識[J].腸外與腸內營養,2001,8(4):253-254.

[3] 俞繼鳴.腸內營養對腹部術后胃癱綜合征治療的影響[J].中華現代外科學雜志,2006,16(3):1339-1341.

[4] 裘佳培,燕敏,姚學新,等. X 線透視下放置螺旋型鼻腸管的操作體會[J].外科理論與實踐,2007,12(3):281-282.

[5] 黃碧靈,藍惠蘭,譚杏飛,等.危重病人采用被動等待法床邊留置螺旋形鼻腸管的臨床觀察及護理[J].護理研究,2009,23(1A):37-38.

[6] 雷燕妮,蔡衛新,李桂云,等.螺旋型鼻腸管在腦損傷患者中的幽門通過率及影響因素[J].中國臨床營養雜志,2008,16(4):223-227.

[7] 藍惠蘭,鐘華蓀,黃碧靈,等.床邊盲插鼻腸喂養管兩種置管方法的比較[J].護士進修雜志,2003,18(3):207-209.