內鏡和影像引導上消化道支架95例臨床分析

吳云，李羅平，盧國春

（桐廬縣第一人民醫院 消化內科，浙江 杭州 311500）

上消化道良惡性狹窄的金屬支架治療報道較多[1-3]，但置入引導方法和少見并發癥、伴發癥及對策討論相對較少。我院1996年8月至2011年8月間用支架治療上消化道病變95例，回顧總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組95例患者，男84例，女11例， 年齡42～89歲，中位年齡69歲。原發食管癌74例，食管癌術后復發6 例，胃幽門癌合并肝硬化晚期1例，皮革胃腹腔廣泛轉移（進腹探查明確）1例，食管癌放療后纖維瘢痕狹窄2例，食管癌術后吻合口瘢痕狹窄4例，肺癌術后、放化療后食管氣管瘺4例，殘胃癌術后吻合口瘺1例，胃竇癌畢II式吻合口復發1例，賁門失弛緩癥（2次球囊擴張后效果差）1例。狹窄段長度2～10 cm。術前行常規實驗室檢查、X線胸片、CT掃描、食管造影、腹部B超等檢查，并行全面評估，無手術和放療適應證（19例為多種原因拒絕手術和放療者）。全組病例術前吞咽功能按Stooler分級0～2級：0例；3級：17例；4級：74例；進食后嗆咳4例。

1.2 方法 奧林巴斯彩色電子胃鏡，國產沙氏擴張器，GE800MA數字遙控帶減影功能胃腸X線機，國產及進口帶膜支架92例，不帶膜3例；支架直徑18～20 mm，長度6～12 cm。內鏡引導法：插入內鏡，能過狹窄段直接進入胃內，測量狹窄長度，經活檢孔插入導絲；如嚴重狹窄，導絲插入困難時，聯合X線引導將軟導絲插入胃內，交換硬導絲，用擴張器將狹窄段擴張至10 mm，再插入內鏡通過狹窄段并準確測量狹窄下緣至門齒的長度及狹窄段長度；按狹窄段長度加4 cm選擇支架長度；支架置入器插入深度按狹窄下緣至門齒距離再加2 cm計算；沿導絲將裝有支架的置入器推送至計算好的位置， 或在內鏡直視下將置入器送至支架上口距狹窄上緣2 cm處緩慢釋放支架，術畢將置入器及導絲一并退出，內鏡觀察支架位置酌情用異物鉗對其進行適當調整。影像引導法：患者側臥于X線臺上，在透視下口服稀碘溶液造影以明確狹窄或瘺口部位、范圍長度，在體表做好不透X線標記，然后咽喉部麻醉后（食管氣管瘺者不局麻），經口腔送入導引鋼絲通過造影劑指示之食管或吻合口狹窄部至胃內或狹窄遠段腸管內，經導絲引入支架輸入器至病變處按照標記釋放支架，一般支架上、下緣超過病灶2 cm，因食管癌實際長度比造影片長[4]，支架膨脹后撤出輸送器和導絲；如術中造影劑當時完全不能通過，可變動體位，做吞咽動作等臨床處理，一般能少量通過顯示狹窄段，再進入導絲完成操作。術后常規對癥處理。賁門失弛緩癥支架置入7 d于胃鏡下取出。

2 結果

2.1 支架置入情況 20例內鏡下支架置入均一次成功。75例影像透視下支架術10例轉內鏡輔助下插入導絲獲成功，其中2例食管癌狹窄上段明顯擴張；2例食管癌術后復發；2例食管癌術后吻合口瘢痕狹窄因吻合口有轉角轉胃鏡直視下送入導絲成功；1例吻合口狹窄，影像下釋放支架時向下彈入胸腔胃內，馬上轉內鏡下，直接用異物鉗夾住支架上端線頭不能拉出，后經沙氏擴張器擴張吻合口后取出支架重新置入成功；胃幽門腺癌合并肝硬化晚期、皮革胃腹腔廣泛轉移、胃竇癌畢II式吻合口復發各1例先行胃鏡下導絲通過幽門管或吻合口至近段小腸再轉透視下置入支架。

2.2 術中情況 發生窒息1例，經搶救處理后順利完成手術。2例患者在支架釋放后即出現心悸、頭暈，考慮為心律失常，用藥后好轉。

2.3 術后及隨訪情況 術后1例48 h支架下端穿破食管發生食管胸腔瘺，與家屬充分交流后，放棄手術，予禁食、補液、能量、抗生素等綜合保守治療1個月后死亡。1例賁門胃底癌術后8 h腹痛明顯，立位腹部平片示雙膈下游離氣體影，考慮為穿孔，予立即置入胃管減壓，次日口服碘水后CT檢查示胃竇部潰瘍穿孔，繼續減壓并營養支持后能進流質出院。1例術后剛回病房即發生呼吸困難，考慮腫瘤被支架撐開后壓迫氣管所致，擬行氣管支架置入，經面罩給氧、激素應用等搶救后好轉。其余術后均解除梗阻，能進食。胸痛不適及異物感90例，胸痛大多為膨脹樣隱痛，能忍受，多數于1周內緩解，7例需用鎮痛劑。嘔吐25例，均為食管下段及賁門部病例。發生支架移位9例，主要為食管下段賁門部病例，共8例；另有1例肺癌化療后食管氣管瘺患者，因術后出現新瘺口，再次支架術后2次發生下移。支架上口食管慢性感染5例。術后再梗阻17例，12例4～6個月后腫瘤組織往支架上端網眼內生長導致再狹窄；1例3個月后腫瘤組織往支架下段食管生長導致再狹窄，于支架下端再置入1個支架緩解；4例患者在吃大塊肉食或黏性食物后出現嘔吐、胸部不適伴氣促等癥狀，經檢查發現為食物嵌頓在支架內而發生梗阻，經胃鏡下用異物鉗取出或用擴張條在X線監視下推送食物至胃內而解除。1例放療后6個月復發的中段食管癌患者，術后支架上喇叭口剛好卡在主動脈弓壓跡正中處，3個月后死于大出血。絕大多數并發癥經臨床處理后，均得到控制好轉。

3 討論

3.1 內鏡和影像學引導 內鏡下可直視腫瘤狹窄口，直接置入導絲，但不能觀察導絲在腫瘤狹窄段內的走行及遠端的情況，當腫瘤組織較脆及伴有潰瘍時，易進入形成假道；或導絲在內打轉，若再用擴張管行擴張則會發生穿孔大出血等嚴重并發癥，所以當導絲感覺異樣時最好轉至透視下進一步觀察證實導絲在狹窄遠端再行擴張為妥，嚴重狹窄時需聯合X線引導將導絲插入胃內；同時內鏡的標記和置入器也有少量誤差，釋放支架時遠端情況無法觀察，支架遠端喇叭口可能會在腫瘤組織內釋放，有穿破食管及出血的危險。影像透視引導利用造影劑直觀顯示狹窄部位、腫瘤遠近段情況、導絲通過狹窄段及遠段的圖像，有相對安全保證，釋放支架時可隨時調整支架的位置，基本能做到精確放置，同時馬上看到支架擴張的圖像，并可即刻造影讓家屬看通過情況；但由于平面圖像有時導絲不易進入狹窄口，特別是吻合口有轉角時需轉內鏡下送入導絲，幽門等部位透視下導絲很難通過，用小腸造影導管也耗時費力，且有輻射隱患，建議直接內鏡下送入導絲固定后再轉至影像下放置支架，所以在引導方法上酌情兩者結合引導為上。

3.2 并發癥防治 吸入性肺炎、窒息、胸骨后疼痛不適及異物感、嘔吐及反流性食管炎、支架移位、心律失常、支架上口食管慢性感染、呼吸困難、食管胸腔瘺我們已有報道[5]，現重點討論我們新碰到的少見情況及內鏡引導避免大出血的經驗：本組1例賁門支架術后8 h發生胃竇部穿孔，我們分析患者由于伴發胃潰瘍，支架術后碰巧發生急性穿孔；也可能會在圍手術期發生穿孔，故支架術前術中注意預防告知，術后應適當禁食、從少量流質開始觀察，輔以抑酸治療；另外賁門部支架術后易下滑，支架遠端與胃大彎發生機械摩擦導致潰瘍穿孔可能，特別是支架質地較硬時更需注意，我們的經驗是選擇柔順性較好的支架，釋放時支架遠端與腫瘤平齊即可，因為遠端是胃腔不易再梗阻。同時需注意大出血，本組1例放療后復發患者，術后3個月突發大嘔血，回顧讀片，支架上喇叭口卡在主動脈弓壓跡正中處，推測大出血原因可能為支架上口損傷主動脈，故主動脈弓上弓下段食管癌支架釋放時杯口應盡量避開食管主動脈壓跡，建議用影像學引導精確放置；如果是放療后患者，支架直徑可小一些。我們體會，內鏡和影像學雙重引導能明顯提高上消化道支架置入的成功率并減少并發癥；要規范術前談話，尊重患者的知情同意權[6]，重點內容包括目前可選擇的治療方法，支架是解決梗阻的姑息療法，圍手術期可能發生的并發癥及意外，醫院在消化道支架方面開展的情況等。

[1]陳維雄, 程英升, 楊仁杰, 等. 暫時性金屬內支架擴張術介入治療賁門失弛緩及其中遠期療效分析[J]. 世界華人消化雜志,2000,8(8):896-899.

[2]盧國春,李羅平,李欣. 支架治療上消化道惡性狹窄20例臨床觀察[J]. 全科醫學臨床與教育,2003,1(3):30-32.

[3]周芳, 陸華生, 潘穎. 晚期食管癌鈦鎳合金支架置放合并放療16例分析[J]. 中華內科雜志,2000,39(6):366.

[4]孫文輝, 駱明遠, 張麗珍, 等. 胸中下段食管癌258例臨床分析[J]. 溫州醫學院學報,2010,40(1):72-74.

[5]李羅平,盧國春. 食管支架術并發癥分析[J].實用放射學雜志,2008,24(3):362-364.

[6]張曉隆. 構建和諧醫患關系初探[J]. 溫州醫學院學報,2007,37(5):518-519.