結直腸癌淋巴結轉移相關因素的研究進展

文思韡，趙洪川

衛生部中日友好醫院消化內科，北京100029

淋巴結轉移是結直腸癌常見的轉移途徑，結直腸癌的淋巴結轉移是目前公認的影響預后的重要指標，確診為結直腸癌的患者，有無淋巴結轉移是確定患者的臨床分期以及指導術后輔助治療的重要依據之一［1］。結直腸癌發生淋巴結轉移受到很多因素的影響，眾多因素之間相互聯系，臨床工作中需對各種因素綜合分析才能正確地做出診斷和治療。本文就目前研究所得的影響結直腸癌淋巴結轉移的相關因素作一概述。

1 性別

臨床調查顯示，結直腸癌患者中男性與女性的淋巴結轉移率無顯著差異［2］。

2 年齡

國內普遍認為低年齡段(尤其是＜30歲)的結直腸癌患者較容易發生淋巴結轉移［3］，原因為其正處于機體代謝旺盛時期，腫瘤多為低分化、惡性程度高的腺癌，臨床上易被漏診、誤診，發現時大多已屬晚期［4］，因此對于青年人的結直腸癌，在治療上應采取更為積極的態度。

3 腫瘤大小

目前對于腫瘤大小是否對淋巴結轉移存在影響，國內研究結果存在分歧，造成差異的原因可能與樣本量的不同有關。一般認為腫瘤體積越大、生長期越長，則浸潤越深，腫瘤與淋巴管接觸面積越大，浸潤淋巴管的幾率隨之增加，淋巴結轉移率也隨之增高［5］。而臨床中確實可見體積巨大的腫瘤并未發生淋巴結轉移，而相對較小的腫瘤卻出現淋巴結轉移。國內也有研究認為腫瘤的直徑與結直腸癌淋巴結轉移無關［3］，該觀點提示結直腸癌進行手術時，不僅僅根據腫瘤大小來決定手術切除范圍，而且應盡可能地行根治術，減少病灶殘留，從而減少復發可能。

4 腫瘤的浸潤深度

多數學者認為腫瘤浸潤深度與結直腸癌淋巴結轉移密切相關［6］。易小龍等［3］經過多因素分析進一步證實，腫瘤的浸潤深度是影響淋巴結轉移的獨立危險因素。有研究表明T分期為T3～T4的結直腸癌腫瘤與分期為T1～T2的腫瘤相比，淋巴結的轉移率明顯增高，提示肌層和漿膜層是防止腫瘤轉移的良好屏障，腫瘤一旦穿透漿膜層，其淋巴結受到侵犯，造成遠處轉移的機會明顯增加［7］。造成這種現象的原因是漿膜層以外僅有疏松的纖維脂肪軟組織無屏障作用，而且含有較豐富的淋巴管網;淋巴管受到侵犯的面積越大，引起淋巴結轉移的機會越大。因此，腫瘤尚未穿透肌層時極少有淋巴結轉移［8］。此種觀點為結直腸癌手術時如何進行淋巴結清掃提供了重要依據。對于已經侵透漿膜層的腫瘤，在條件許可的情況下，盡可能地進行規范的淋巴結清掃，才可以有效地減少殘留陽性淋巴結的幾率，從而減少轉移和復發的可能性，以提高患者術后生存率［3］。

5 腫瘤原發部位

有研究顯示，直腸癌的淋巴結轉移率和轉移度均高于結腸癌，腫瘤位置越靠近肛門，其分化程度越低，惡性程度越高［9］。其原因可能與結直腸癌的病理特征有關:結腸癌主要生長形式為息肉樣生長，分化程度高，侵襲性較弱;而直腸癌的主要生長形式為浸潤性生長，分化程度低且侵襲性相對較強［10］。也可能由于結腸和直腸的解剖結構不同，淋巴結引流的方向和生物學特性也有差異［11］。由于根治性手術仍然是結直腸癌的主要治療手段，以上觀點提示:對于直腸癌，手術時應該更加徹底地切除相應的腸系膜，最大可能地清掃轉移的淋巴結，去除潛在的微轉移灶。

6 腫瘤大體形態

腫瘤的大體形態大致可以分為兩類，隆起型和潰瘍型。有文獻報道腫瘤的大體形態與結直腸癌淋巴結轉移具有明顯的相關性［10］。其原因在于隆起型的腫瘤主要向腸腔內生長，侵襲力較弱;而潰瘍型的腫瘤呈浸潤性生長，侵襲力較強，容易突破腸壁，與淋巴管接觸的面積更大，時間更長，則更容易發生淋巴結轉移［10］。而也有研究提出:腫瘤大體形態的不同在淋巴結的轉移上無差別，造成不同結果的原因可能與不同學者選擇的患者群不同有關，以上結論提示不能單純以腫瘤的大體形態作為預測淋巴結轉移的因素，也不能只根據腫瘤的形態來決定手術的范圍［3］。

7 腫瘤分化程度

腫瘤的分化程度會對淋巴結轉移造成影響［12］。對于此問題國內外眾多研究結果較一致，即分化程度越低的腫瘤越容易發生淋巴結轉移［13］。分化程度是影響淋巴結轉移的重要因素。

9 腫瘤病理類型

研究發現淋巴結轉移率由高到低排列的順序依次為:印戒細胞癌、黏液腺癌、管狀腺癌和乳頭狀腺癌，并且認為造成這種差異的原因可能是由于它們的生長方式不同，黏液腺癌和印戒細胞癌多為浸潤性生長，管狀腺癌多為潰瘍型而乳頭狀腺癌多為隆起型生長［14］。

10 患者的脂類水平

脂類水平的異常可能與腫瘤的發生和發展有關。國內有學者相關研究發現:結直腸癌發生淋巴結轉移的患者，其血清總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇的水平降低，而腫瘤組織中的高密度脂蛋白膽固醇水平升高。此結果提示結直腸癌患者體內脂類水平的變化與腫瘤的進展、浸潤和轉移有關［15］。其具體機制有待進一步研究。

11 患者術前血清CEA水平

有研究認為:結直腸癌患者的術前血清CEA水平的上升對是否發生淋巴結轉移有預測作用，并且是預測結直腸癌淋巴結轉移的獨立指標［16］。CEA雖然屬于非器官特異性腫瘤相關抗原，正常情況下，CEA經胃腸道代謝，而腫瘤狀態時，CEA則進入血液循環和淋巴循環，從而引起血清CEA水平的異常增高［11］。

12 結直腸癌淋巴結轉移的相關基因表達

隨著分子技術的發展和普及，越來越多的研究轉移到了分子和基因表達的領域。有研究表明:與細胞增殖相關標記物Ki-67與淋巴結轉移具有相關性，其在免疫組化方面的表達可以間接地反映結直腸癌淋巴結轉移的情況，有可能成為淋巴結轉移的標志物［17］。p53標記指數與Dukes分期有密切相關性，并且與淋巴結轉移有一定的相關性，但是否也能作為結直腸癌淋巴結轉移的標志物，還有待于大樣本多中心的研究來驗證［18］。CerbB-2表達與淋巴結轉移相關，且CerbB-2基因激活對直腸癌淋巴結的轉移起著重要的作用。

淋巴結轉移是結直腸癌最常見的轉移途徑，淋巴結轉移度是影響結直腸癌預后的獨立因素［19］，因此，研究結直腸癌淋巴結轉移的相關因素，并且進一步研究其與預后的關系是十分必要的。對于結直腸癌淋巴結轉移的相關因素以及預后的分析，有待于更多的、進一步的研究，以便更好地指導結直腸癌的臨床診斷和治療。

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