結腸孤立性潰瘍的診斷及治療

李 寧綜述，陳東風 審校

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所消化內科，重慶400042

結腸孤立性潰瘍是一種與結腸炎不相關聯的少見的良性非特異性結腸疾病。多在行結腸鏡檢查時發現或以腹痛、便血、慢性消化道出血以及少見的穿孔為首發癥狀。潰瘍可以是孤立的，如孤立性直腸潰瘍綜合征，也可以是多發的，如非甾體類抗炎藥導致的結腸潰瘍。病因及發病率不詳。臨床表現缺乏特征性表現，并且有效治療方法較少，因此診斷困難，易被誤診為腸道惡性腫瘤或其他腸病(如克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核等)。本文將對結腸孤立性潰瘍的病因、發病機制及相關臨床問題進行綜述。

1 非甾體類抗炎藥(NSAID)性結腸孤立性潰瘍

NSAID是世界上廣泛使用的藥物，胃腸道的副作用最常見。服用這類藥物誘發的結腸損傷早已被證實，Ohkusa等［1］報道了一項針對 425例長期服用NSAID藥物患者的研究，其中約3%的患者有結腸損害。長效和腸溶NSAID最常引起結腸病變，其中雙氯芬酸和腸溶阿司匹林引起的損害報道較多［2］。NSAID的直腸栓劑也與直腸潰瘍形成相關。藥物使用的持續時間長短不是引起結腸損傷的關鍵。

1.1 損傷的機制 NSAID引起的結腸損害的機制目前尚不完全清楚。主要是NSAID藥物的高濃度導致的局部毒性作用。Reuter等［3］在大鼠的研究中發現NSAID通過腸循環在腸道黏膜損傷過程中具有重要作用，而不經過腸循環的舒林酸具有較低的腸內毒性。Somasundaram等［4］提出腸壁局部損傷的機制是一個非環氧合酶依賴的機制，歸因于NSAID在藥物吸收時解聚線粒體氧化磷酸化的能力。

1.2 臨床表現 患者通常無明顯癥狀。最常見的臨床表現是慢性消化道出血，亦可表現為急性下消化道出血;腹痛和腹瀉可見于伴隨有NSAID大腸炎的患者。NSAID所致潰瘍的鏡下表現是非特異性的，可單發，亦可多發，形態從鳥眼狀到融合成較深的潰瘍不等，但很少合并腸管狹窄。這類潰瘍多數邊界清楚，呈月牙形或類圓形，常累及黏膜層。孤立性潰瘍的病變部位可見于全結腸，但其好發部位常位于盲腸、回盲瓣及右半結腸，其次是橫結腸，通常不伴腸腔狹窄［5］。

1.3 診斷 組織病理活檢是其鑒別診斷的重要手段。潰瘍的部位、結腸鏡下的形態及病理活檢結果有助于鑒別診斷。NSAID性孤立性潰瘍的病理結果常提示有肉芽組織、炎性細胞浸潤、壞死以及黏膜固有層硬化等，有時與缺血性大腸炎的病理結果難以鑒別［6］。此類潰瘍可通過詳細的病史采集、內鏡觀察，結合潰瘍的好發部位，病理活檢結果以及停用NSAID藥物數周后結腸損傷完全消失的特點而明確診斷。

1.4 治療 NSAID性結腸潰瘍最有效的治療方法是停止使用NSAID。有研究發現停藥后數周的患者在行結腸鏡檢查時潰瘍幾乎都能愈合。少數研究表明甲硝唑、柳氮磺吡啶在治療小腸的炎癥和隱性失血時的效果較佳，但在治療NSAID引起的結腸潰瘍時效果并不佳［7］。迄今未見用COX-2的選擇性抑制劑治療導致結腸潰瘍的報道，必須使用NSAID治療的患者可選用COX-2的選擇性抑制劑，如:賽來昔布、羅非昔布等。前列腺素E類似物能有效阻止NSAID引起的胃和十二指腸損傷，但其對結腸的保護作用尚不確定。

2 孤立性直腸潰瘍綜合征(SRUS)

SRUS是一種以血便、黏液便、排糞困難及肛門墜脹疼痛為主要癥狀的慢性、良性直腸疾病。1937年Lloy-Davis將其命名為孤立性直腸潰瘍;1975年Rutter指出其病因與直腸脫垂關系密切，并稱之為孤立性直腸潰瘍綜合征［8］。本病多見于青年人，無性別差異。發病率低，多數直腸下段前壁有單個潰瘍，潰瘍大多界限清楚，淺表扁平，潰瘍周圍黏膜纖維組織和平滑肌增生。活檢有典型的組織學改變，無惡變機會，但易與直腸癌混淆。

2.1 發病機制 SRUS的發病機制尚不確定，常認為是多種因素共同作用的結果，可能與排糞用力過度、創傷、缺血、感染等因素有關，其中恥骨直腸肌張力增高、排糞時功能異常為其主要原因。SRUS與直腸脫垂的關系并不完全清楚，有直腸脫垂的SRUS發病率13%～94%［9］。直腸黏膜脫垂比直腸脫垂在此病發病機制中的作用更重要［10］。如直腸脫垂黏膜的頂端嵌頓于肛管之上，加上外括約肌的強力收縮，可致黏膜壓迫性缺血和壞死。重度脫垂時，腸黏膜下血管伸展、破裂也可致缺血。用力排便引起局部缺血，血流改變，由此導致潰瘍形成。部分患者在排糞困難的情況下，自行以手指誘導排糞或復位脫垂的直腸時造成黏膜損傷，導致潰瘍形成。SRUS發生不僅與麥角堿栓劑使用相關，也可出現在放療后，這些都提示缺血在其發病機制中的重要作用。使用生物反饋成功治療SRUS后發現直腸局部血流的增加，這也證實SRUS的發生可能與外部膽堿能神經功能受損導致的直腸血流降低有關［11］。

2.2 臨床表現 SRUS患者可出現所有肛門直腸疾病的癥狀。大部分患者有便秘，伴有排便不盡感以及用力排便時帶有黏液和膿血。患者可以有直腸內脫垂和直腸外脫垂的癥狀。但大約25%的患者沒有臨床癥狀。男女發病率相當，青年人多見，但有25%的患者為60歲以上的中老年人［12］。癥狀持續的平均時間可以很長，3.5～5年不等。

2.3 診斷 診斷依靠典型癥狀、內鏡所見以及典型的組織學改變。結腸鏡檢查通常能發現距肛門10 cm處的直腸前壁單個1 cm左右的潰瘍。少數患者只有黏膜紅斑和充血。30%的患者可見多個潰瘍;25%的患者中潰瘍可以伴有息肉樣改變。鑒別診斷包括炎性腸疾病(如克羅恩病)、惡性腫瘤、缺血性結腸炎、放射性結腸炎、藥物處理和感染。1969年，Madigan等［13］第一次描述了SRUS的組織學特征，包括黏膜變厚延長、腺體畸形、黏膜固有層水腫、纖維化以及隱窩間的平滑肌纖維向上伸展。黏膜肌層的肥大和排列紊亂被稱為黏膜肌性閉塞。黏膜下層異位和混合體腺體能被誤診為癌，直腸內超聲表現為直腸壁增厚，特別是肌層增厚明顯，以此可區別SRUS和直腸癌。

2.4 治療 無癥狀患者可不需要任何治療，在某些患者中SRUS會自然消失。治療包括局部用藥、改善腸道排便習慣、生物反饋和外科手術。治療主要目標是改善癥狀。多數患者潰瘍難以完全愈合。患者的教育程度和行為矯正能力是影響治療的主要因素。良好的飲食和行為習慣對輕、中癥患者有效。患者需高纖維素飲食或服用瀉藥，盡量避免排便時過度用力，可手指按摩以及減少入廁時間等。潰瘍局部應用激素和柳氮磺吡啶基本無效。而硫糖鋁和人纖維蛋白黏合劑已經在小范圍研究中被證實有效［14］。對于嚴重的患者來說行為療法或者生物反饋是治療的首選，可使50%的患者改善癥狀。生物反饋可以改善直腸血流，有利于直腸潰瘍的愈合［11］。

外科手術適用于藥物和生物治療無效的重癥患者或者全層直腸脫垂患者。手術方式包括直腸脫垂手術，潰瘍切除術或者結腸造瘺術。Sitzler等［15］報道了手術的遠期效果，接受手術超過12個月的60例患者，與非手術患者相比，只有55% ～60%的患者遠期治療較理想。在7例經腹骶直腸切除術的患者中有4例治療效果差。對于最初手術失敗的患者常需要結腸造瘺術治療。因此，外科手術僅用于嚴重患者和全層直腸脫垂患者。

3 糞性潰瘍

糞性潰瘍是指由堅硬的糞塊直接壓迫黏膜及腸壁導致黏膜層壓迫性壞死所致的一類潰瘍。潰瘍的常見部位在乙狀結腸或近端直腸，是因為該處腸腔較窄，糞塊堅硬。慢性便秘是糞性潰瘍的高危險因素。而便秘在老年患者中最常見［16］。硬糞塊對腸壁的壓迫隨著時間的增加而導致腸壁局部缺血性壞死和潰瘍的形成，甚至最終可導致直腸穿孔。患者多沒有癥狀，大多數是由于下消化道出血或結腸穿孔時才被發覺。Maurer等［17］研究發現約3.2%的結腸潰瘍屬于糞性潰瘍。

糞性潰瘍一般較大，邊界清楚，孤立或多發的圓形潰瘍。組織學上多表現為壞死黏膜層的急性或慢性炎癥反應［16］。需要與結腸惡性腫瘤、缺血性腸病以及感染因素導致的潰瘍相鑒別。治療上應給予抗感染、治療便秘，發生穿孔時需行外科手術治療。

4 缺血性結腸潰瘍

缺血性結腸炎是由于結腸血管閉塞性或非閉塞性疾病所致的、以結腸供血不足為主要癥狀的一組綜合征，多累及左半結腸及乙狀結腸。該病好發于老年人，典型的臨床表現為腹痛、便血、腹部壓痛。內鏡表現為黏膜充血、水腫、淤斑、黏膜下出血，血管網消失，可有部分黏膜壞死，繼之黏膜脫落潰瘍形成。潰瘍呈片狀、不規則形，散在分布，周邊黏膜基本正常，病變與正常黏膜間分界清晰，部分病例黏膜慢性持續缺血可導致腸腔狹窄。壞疽型缺血性結腸炎的腸黏膜病變為全壁壞死，則形成深大縱行潰瘍，并出現膿腫等并發癥［18］。組織學上顯示缺血的腸壁組織可見上皮下充滿含鐵血黃素的巨噬細胞聚集，以及黏膜下層的纖維組織增生。研究報道缺血性結腸炎患者多伴有血栓形成或栓子脫落的基礎疾病，如心房顫動、下肢靜脈血栓等，改善血液黏度、抗凝或血管介入治療后大部分患者癥狀可完全消失及潰瘍愈合，也有少數患者需要手術切除壞死腸段。

5 非特異性結腸潰瘍

非特異性結腸潰瘍是一種病因不明確的少見潰瘍，研究認為其發病跟NSAID、局部缺血有關，或者兩者共同作用誘發形成潰瘍。此病好發于盲腸，其發病率及死亡率均較高。在各個年齡段均有發生，男女發病率比例相似。臨床表現為胃腸道出血、腹痛或結腸穿孔。內鏡下可發現孤立的潰瘍，邊緣規整，與周圍正常黏膜分界清楚，潰瘍的底部覆有苔狀物［19］。新加坡學者Ong等［20］報道了10例1999年－2008年所收治的孤立性盲腸(回盲部)潰瘍的患者，其平均年齡為61歲，臨床上多以便血、右側腹痛為主要癥狀，輔助檢查CT檢查結果提示盲腸增厚，組織學活檢僅提示炎性潰瘍。Ong等將此病命名為孤立性盲腸潰瘍綜合征(solitary caecal ulcer syndrome)。在臨床診治過程中，應首先進行腸鏡檢查排除腸道的惡性腫瘤，治療上停用所有的NSAID。可試用艾迪莎等水楊酸制劑治療，必要時考慮免疫抑制劑。定期結腸鏡復查潰瘍變化及評價治療效果。如果治療效果差，或出現潰瘍的并發癥如穿孔、反復出血時應行外科手術治療。

6 展望

結腸孤立性潰瘍是由多因素導致的少見的炎性腸病，可發生于結腸的不同部位。其致病因素主要包括NSAID的使用、腸道的局部缺血以及少見的SRUS、糞性潰瘍等。目前該病發病率、好發年齡以及男女比例并不明確。當潰瘍直徑＞2 cm時，稱為結腸孤立性巨大潰瘍。結腸孤立性潰瘍臨床癥狀多不典型，結腸鏡檢查和組織學活檢是診斷該類疾病的主要手段，也是與腸道腫瘤及其他炎性腸病相鑒別的重要手段。治療上包括祛除誘因、糾正便秘以及SRUS患者的生物反饋的調節等。本病預后相對較好。綜合內科治療大多數患者可好轉，但若潰瘍長期不愈，或發生穿孔、大出血等嚴重并發癥時則需及時手術治療。隨著結腸鏡的普及和組織學的發展，越來越多的結腸孤立性潰瘍將被報道，人們對它的認識將會有一個嶄新的視角。

［1］ Ohkusa T，Terai T，Abe S，et al.Colonic mucosal lesions associated with long-term administration of non-steroidal anti-inflammatory drugs［J］.Aliment Pharmacol Ther，2006，24(4):88-95.

［2］ Puspok A，Kiener HP，Oberhuber G.Clinical，endoscopic and histological spectrum of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced lesions in the colon［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(5):685-691.

［3］ Reuter BK，Davies NM，Wallace JL.Nonsteroidal anti-inflammatory drug enteropathy in rats:role of permeability，bacteria，and enterohepatic circulation［J］.Gastroenterology，1997，112(1):109-117.

［4］ Somasundaram S，Hayllar H，Rafi S，et al.The biochemical basis of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced damage to the gastrointestinal tract:a review and a hypothesis ［J］.Scand J Gastroenterol，1995，30(4):289-299.

［5］ Kurahara K，Matsumoto T，Iida M，et al.Cinical and endoscopic features of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced colonic ulcerations NSAID-Induced Colonic Ulcerations［J］.Am J Gastroenterol，2001，96(2):473-480.

［6］ Riddell RH，Tanaka M，Mazzoleni G.Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a possible cause of collagenous colitis:a case-control study［J］.Gut，1992，33(5):683-686.

［7］ Bjarnason I，Hayllar J，Macpherson AJ，et al.Side effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the small and large intestine in humans［J］.Gastroenterology，1993，104(6):1832-1847.

［8］ Chiang JM，Changchien CR，Chen JR.Solitary rectal ulcer syndrome:An endoscopic and histological presentation and literature review［J］.Int J Colorectal Dis，2006，21(4):348-356 .

［9］ Tjandra JJ，Fazio VW，Church JM，et al.Clinical conundrum of solitary rectal ulcer［J］.Dig Colon Rectum，1992，35(3):227-234.

［10］ Du Boulay CE，Fairbrother J，Isaacson PG.Mucosal prolapse syndrome-a unifying concept for solitary ulcer syndrome and related disorders［J］.J Clin Pathol，1983，36(11):1264-1268.

［11］ Jarrett MED，Emmanuel AV，Vaizey CJ，et al.Behavioural therapy(biofeedback)for solitary rectal ulcer syndrome improves symptoms and mucosal blood flow［J］.Gut，2004，53(3):368-370.

［12］ Vaizey CJ，van den Bogaerde JB，Emmanuel AV，et al.Solitary rectal ulcer syndrome［J］.Br J Surg，1998，85(12):1617-1623.

［13］ Madigan MR，Morson BC.Solitary ulcer of the rectum ［J］.Gut，1969，10(11):871-881.

［14］ Sharara AI，Azar C，Amr SS，et al.Solitary rectal ulcer syndrome:endoscopic spectrum and review of the literature［J］.Gastrointest Endosc，2005，62(5):755-762.

［15］ Sitzler PJ，Kamm MA，Nicholls RJ，et al.Long-term outcome of surgery for solitary rectal ulcer syndrome［J］.Br J Surg，1998，85(9):1246-1250.

［16］ Gekas P，Schuster MM.Stercoral perforation of the colon:case report and review of the literature［J］.Gastroenterology，1981，80(5):1054-1058.

［17］ Maurer CA，Renzulli P，Mazzucchelli L，et al.Use of accurate diagnostic criteria may increase incidence of stercoral perforation of the colon［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(7):991-998.

［18］ Zuckerman GR，Prakash C，Merriman RB，et al.The colon singlestripe sign and its relationship to ischemic colitis［J］.J Gastroenterol，2003，98(9):2018-2022.

［19］ Losanoff JE，Richman BW，Foerst JR，et al.Nonspecific ulcers of the colon［J］.Endoscopy，2003，35(6):521-525.

［20］ Ong J，Limf KH，Lim JF，et al.Solitary caecal syndrome:our experience with this benign condition［J］.Colorectal Dis，2011，13(7):786-790.