腹部外科術(shù)后下肢深靜脈血栓的預防及護理體會

金文蘭

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在下肢靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，是常見的術(shù)后并發(fā)癥，如不采取合理的預防措施發(fā)生率較高，危害較大，常累及全身各臟器［1］。外科大手術(shù)后如未采取預防措施者，DVT 的發(fā)生率為25%［2］，急性期內(nèi)可能并發(fā)肺栓塞，病死率20% ～30%［3］;慢性期多數(shù)DVT 患者仍將遺留后遺癥，嚴重影響生活質(zhì)量和工作能力。由于手術(shù)相關(guān)的DVT 大多無癥狀或癥狀輕微，易被忽視，因此必須重視術(shù)后DVT 的預防與護理。自2004 年起我科采取綜合措施預防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，筆者對我科2004－01 至2010－12 共1000 例腹部手術(shù)患者進行回顧性分析，僅發(fā)現(xiàn)10 例術(shù)后DVT，現(xiàn)將其發(fā)生情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 1000 例中，男562 例，女438 例，平均年齡(57 ±6.5)歲，其中大手術(shù)387 例(包括胃癌、胰腺癌、大腸癌、膽管癌、肝癌、膽囊癌、脾臟腫瘤等)，手術(shù)時間2 ～6.5 h，平均4.2 h。術(shù)中出血量100 ～650 ml，平均300 ml 左右。中等手術(shù)613 例(腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、上消化道潰瘍穿孔修補術(shù)、脾切除術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、腸破裂修補術(shù)、小腸切開取石術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)等)，手術(shù)時間0.5 ～3 h，平均2 h，術(shù)中出血量50 ～800 ml，平均150 ml。10例DVT 患者中，男4 例，女6 例，年齡43 ～85 歲，平均61 歲。直腸癌3 例，脾切除2 例，結(jié)腸癌1 例，肝癌2 例，胰頭癌1例，膽囊癌1 例;其中肥胖者3 例，吸煙者6 例。DVT 發(fā)生于術(shù)后2 ～15 d，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后7 d 內(nèi)。病變在左下肢的7例，右下肢的3 例。小腿肌間靜脈叢血栓形成7 例，腘靜脈及以上血栓形成3 例，均經(jīng)臨床癥狀結(jié)合彩超證實診斷。所有患者均采用肝素鈉抗凝及右旋糖苷祛聚治療，2 例行溶栓治療，1 例行手術(shù)取栓治療。所有患者明顯好轉(zhuǎn)或痊愈出院。

1.2 方法

1.2.1 心理護理 某些患者長期受一些錯誤觀念的影響，認為手術(shù)后要以靜養(yǎng)為主，應該臥床制動，所以對術(shù)后早期活動不能很好地配合。護理人員術(shù)前應向患者及家屬介紹本病的相關(guān)知識如發(fā)生原理、危害性和治療方法，以及術(shù)后早期活動對預防本病的重要性，解除患者思想顧慮，取得患者及家屬的理解和配合。另外，還應向患者介紹既往本科發(fā)生的實際病例，讓患者認識到這種疾病離他們并不遙遠。

1.2.2 體位 本組病例術(shù)后6 h 均給予半臥位。患者因?qū)η锌谔弁吹目謶趾ε伦儞Q體位，筆者每2 h 協(xié)助指導患者變換體位一次，對部分病例給予抬高下肢，并指導患者多做深呼吸和咳嗽。

1.2.3 早期活動 本組病例術(shù)后回病房后即指導家屬給患者做雙下肢被動活動，麻醉清醒后督促患者做下肢的主動運動，如膝、踝、趾關(guān)節(jié)的伸屈舉腿等，主要是雙踝關(guān)節(jié)屈伸運動，每日2 ～3 次，屈伸50 ～100 下/次，以促進下肢靜脈循環(huán)。筆者特別注意鼓勵患者早期下床活動，中等手術(shù)患者基本術(shù)后第一天即督促其下床活動，對于體質(zhì)虛弱的患者多在醫(yī)護人員攙扶下逐漸增加活動量。

1.2.4 輸液 本組病例全部選擇上肢靜脈輸液，因下肢靜脈輸液會限制下肢活動，同時靜脈穿刺對血管的機械性損傷和藥物刺激也會增加下肢靜脈血栓的危險。對本組病例中的惡性腫瘤等大手術(shù)后的患者選擇深靜脈置管，這些患者術(shù)前術(shù)后需輸入脂肪乳、氨基酸等營養(yǎng)液和化療藥物，這些藥物對血管刺激較大，選擇粗大的深靜脈給藥會減輕藥物對血管的損傷。但深靜脈置管也可增加DVT 的發(fā)生率，筆者通過采取肝素鹽水封管，每次輸液前抽回血等維護措施，收到了很好的效果。

1.2.5 飲食 術(shù)后均給予進食清淡、易消化飲食，減少脂肪的攝入，同時戒煙、戒酒［4］，指導患者多飲水。

1.2.6 機械性壓迫 對高齡、惡性腫瘤患者及術(shù)后體質(zhì)虛弱不能早期下床活動的300 余例患者均給予使用彈力襪，注意彈力大小合適，同時繼續(xù)加強患者雙下肢屈伸運動的指導。對于配合不好的患者，責任護士給予被動活動。

1.2.7 藥物預防 對本組經(jīng)評估發(fā)生DVT 危險程度較高的400 余例患者，如:70 歲以上高齡、惡性腫瘤以及手術(shù)時間超過3 h 的患者術(shù)后均給予低分子右旋糖酐500 ml 靜脈輸注，1 次/d，連用3 ～5 d，以促進微循環(huán)的改善。同時給予肝素等抗凝藥物預防［5］，肝素5000 U 皮下注射，1 ～2 次/d。用藥期間由護理人員密切注意有無出血傾向，同時監(jiān)測凝血功能變化。通過對應用小劑量肝素患者的嚴密觀察，本組未發(fā)生出血傾向患者。

1.2.8 早期發(fā)現(xiàn)DVT 因本組病例中患者年齡偏大，對疼痛等刺激敏感度下降，且患者多來自農(nóng)村，不善于表達，筆者及責任護士巡視病房時，通過主動詢問患者有無下肢沉重、脹痛感，并仔細觀察下肢有無腫脹，對發(fā)現(xiàn)的問題及時通報醫(yī)師，最終通過對大手術(shù)后2 d 內(nèi)不能下床的患者行雙下肢靜脈彩超檢查而確診10 例發(fā)生了DVT，使其得到了及時的治療，避免了更嚴重后果的發(fā)生。

1.2.9 DVT 護理 (1)筆者對確診DVT 的患者即要求其絕對臥床，禁止按摩和熱敷患肢，并告知其以上行為會導致血栓脫落發(fā)生嚴重并發(fā)癥肺栓塞，使其密切配合治療。病情允許時指導患者多飲水，進食清淡易消化飲食。(2)每個班次進行床頭交接班，測量患肢的周徑，觀察患肢腫脹的情況，注意患肢足背動脈搏動是否良好，出現(xiàn)異常變化及時通知醫(yī)師給予處理。(3)患肢給予抬高制動，膝下給以軟墊，保持平臥位或健側(cè)臥位。由于發(fā)現(xiàn)及時并采取了有效的治療措施，10 例發(fā)生DVT 的患者全部痊愈出院

1.2.10 其他 對于中等以上手術(shù)的患者，術(shù)中積極糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡，術(shù)中避免盆腔內(nèi)長時間紗布壓迫，術(shù)中確切止血，術(shù)后減少止血藥物的濫用等各種預防措施也起到了很關(guān)鍵的作用。對于脾切除的患者給予密切觀察血小板計數(shù)及其他凝血指標;對于血小板計數(shù)超500 ×109/L的患者，給予預防性抗凝藥物治療，阿司匹林100 mg 口服，1次/d;對于血小板計數(shù)持續(xù)不下降的患者，給予華法林口服，根據(jù)凝血時間調(diào)整劑量。

3 討論

經(jīng)典的Virchow 理論認為，血流滯緩、血管內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3 個重要因素，至今仍被各國學者所公認［6］。術(shù)后患者具備了促成DVT 發(fā)生的3 大因素:活動減少導致血流緩慢、術(shù)后及腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)及有潛在的靜脈損傷。惡性腫瘤、盆腔手術(shù)及脾切除術(shù)后患者發(fā)生DVT 的比例較高，其他已知的一些DVT 的危險因素有:高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、廣泛創(chuàng)傷、小腿水腫、下肢靜脈曲張、原發(fā)性高凝狀態(tài)、既往血栓病史、A 型血人群、心功能不全、術(shù)中體位不當、手術(shù)時間過長、術(shù)后臥床時間過久或肢體活動減少、術(shù)后不恰當?shù)貞弥寡幬铩㈧o脈輸注有刺激性的液體及藥物等。對高危人群，必須充分估計術(shù)后發(fā)生DVT 的可能性，除采用抗凝等預防性的藥物治療外，積極的預防性護理可以最大限度地減少抗凝藥物的使用，并有效防止血栓形成，減少DVT 的發(fā)生。總之，術(shù)后DVT 是多種因素綜合作用的結(jié)果，要使本病得到有效的預防及良好的護理，有賴于廣大醫(yī)護人員提高對本病的認識，特別是要警惕存在高危因素的患者。我科每名護理人員對術(shù)后DVT 都有較強的預防意識，通過有效的宣教，使患者提高了認識，能積極配合醫(yī)護人員的指導，各種預防措施落實到位且效果明顯，顯著降低了術(shù)后DVT 的發(fā)生率。

［1］ 聶舟山. 急性肺栓塞診斷治療進展［J］. 海軍總醫(yī)院學報，2007，14(2):136－137.

［2］ 張培華. 重視急性下肢深靜脈血栓與肺梗死的防治［J］. 中國實用外科雜志，2003，23(4):193.

［3］ 連麗紅. 急性肺栓塞的觀察與護理［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(5):314.

［4］ 卓亞娟. 腔靜脈濾器治療深靜脈血栓患者的護理［J］. 解放軍護理雜志，2009，36(2):137－138.

［5］ 韓景勝. 聯(lián)合用藥治療下肢深靜脈血栓形成療效觀察［J］中國現(xiàn)代醫(yī)生，2007，47(19):108.

［6］ Aqu1ia A M. Deep venous thrombosis［J］. J Cardiovasc Nurs，2001，15(4):25－44.