左旋肉堿對維持性血液透析老年患者營養不良及心功能不全的影響

冉玉力，韓 玲，譚 華

維持性血液透析是治療慢性腎衰竭的有效方法之一。隨著透析技術的不斷進步與廣泛開展，尿毒癥患者的壽命逐漸延長。透析治療的老年尿毒癥患者發生營養不良和心功能不全相當常見，也是患者的主要死因。筆者通過對存在營養不良和心功能不全的血液透析老年患者給予左旋肉堿干預治療，取得較好效果。

1 對象與方法

1.1 對象 2010－01 至2010－12 我院血液凈化中心老年維持性血液透析患者127 例，其中男71例，女56 例，平均(63.2 ±11.4)歲，70 歲以上75例，原發病為慢性腎小球腎炎65 例，糖尿病53 例，高血壓7 例，多囊腎2 例。隨機分成兩組，治療組64 例，對照組63 例，所有患者在6 個月內未接受過左旋肉堿治療，均排除近期發生過感染，或合并腫瘤、結核、嚴重肝病等疾病。透析時間均大于6 個月。兩組患者在年齡、性別、透析時間、原發病、心功能等方面比較均無統計學意義。

1.2 方法 治療組于每次血液透析結束前從靜脈緩慢注入左旋肉堿(常州蘭陵有限制藥公司)1 g 加生理鹽水20 ml，共6 個月。對照組于結束前靜脈注入生理鹽水20ml，頻次及療程同治療組。在觀察期間，兩組患者均每周透析3 次，每次時間4 h，給予EPO 每周100 ～150 U/kg，分2 ～3 次于透析后皮下注射，同時常規應用葉酸、鐵劑、維生素等藥物。

1.3 觀察指標 所有患者治療當天和治療6 個月后分別檢測前白蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白等營養指標。同時，行常規超聲心動圖檢查，測量左室舒張末期和收縮末期內徑(LVDD，LVSD)、左房內徑(LAD)、室間隔、左室后壁厚度(IVST、LVPWT)、左室射血分數(LVEF)、左室等容舒張時間(IRT)、左室等容收縮時間(ICT)及左室射血時間(LVET)，計算左室做功指數［(MPI=(ICT+ IRT)/LVET)］。

1.4 統計學處理 應用SPSS11.0 統計軟件分析。各參數以±s 表示，兩組間均數比較采用兩獨立樣本t 檢驗，參數間相關性分析采用Pearson 相關分析。P ＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

治療組靜脈補充左旋肉堿6 個月后，治療組血漿前白蛋白、轉鐵蛋白、白蛋白、血紅蛋白、干體重較治療前顯著提高(P ＜0.01)，對照組上述指標均無顯著性變化(P ＞0.05，表1)。

兩組治療前后心臟結構參數比較LVDD、LAD、LVST、LVPET 無統計學差異(P ＞0.05)，治療前后治療組同對照組比較，左心功能參數指標ICT、IRT、LVEF、LVET、MPI 均有統計學差異(P ＜0.01)，而對照組無統計學差異(P ＞0.05，表2)。

表1 維持血液透析治療組與對照組治療前后營養指標變化(±s，g/L)

表1 維持血液透析治療組與對照組治療前后營養指標變化(±s，g/L)

注:與治療前比較，①P ＜0.05;與對照組比較②P ＜0.01

檢測項目治療組(n=64)對照組(n=63)治療前治療后前白蛋白0.25±0.06 0.31±0.05①②治療前治療后0.26±0.08 0.25±0.07白蛋白32.7±3.4 38.4±2.3①②32.1±1.933.5±1.7轉鐵蛋白1.78±0.49 2.04±0.46①② 1.68±0.32 1.70±0.37血紅蛋白89±13101±16①②88±1090±12干體重(kg) 52.74±8.42 53.76±8.58①②54.25±9.36 54.25±9.36

表2 維持血液透析治療組與對照組左室結構參數、左室心功參數及MPI 治療前后比較(±s)

表2 維持血液透析治療組與對照組左室結構參數、左室心功參數及MPI 治療前后比較(±s)

注:與對照組比較，①P ＜0.01

測量項目治療治前療組(n=治64療)后LVDD(mm)48.4±5.25 48.30±5.364對照組(n=63)治療前治療后8.6±5.14 48.51±5.46 LAD(mm) 41.54±8.78 41.58±8.35 42.54±8.23 42.38±7.74 IVST(mm) 14.56±3.65 14.56±3.65 15.12±3.27 15.26±3.48 LVPWT(mm)13.82±3.74 13.71±3.78 12.82±2.12 12.96±3.18 LVEF(%) 64.50±7.24 67.91±3.54① 63.91±6.53 64.25±7.13 IRT(ms) 108.83±29.27 102.21±23.51①107.21±25.54 106.08±24.39 ICT(ms) 63.14±13.54 56.28±14.24①62.86±12.36 63.02±13.11 LVET(ms) 281.36±35.26 298.78±32.13①282.24±32.26 281.96±32.59 MPI0.53±0.260.46±0.18①0.54±0.230.53±0.19

3 討論

左旋肉堿是一種水溶性季胺化物質，在肝臟、腎臟、腦組織中合成，飲食攝入來源是動物性食物如肉類和乳制品中，主要生理功能是將長鏈脂肪酸轉運至線粒體進行β－氧化，產生三磷腺苷(ATP)，另外還有刺激肝內酮體生成、參與調節體內乙酰輔酶A/輔酶A 的比率、?；舛镜茸饔谩Ｐ募〈x68% ～80%來自脂肪代謝。左旋肉堿缺乏會引起脂肪酸代謝異常而產生大量不完全代謝的?；?，抑制三羧酸循環及氧化磷酸化，減少細胞供能，阻礙細胞代謝，導致細胞自溶死亡。老年MHD 患者肉堿缺乏的常見原因:(1)老年終末期腎衰竭患者進入透析時間相對較晚，大多數老年患者在透析前經歷長時間限制性飲食，已經存在不同程度的缺乏;(2)左旋肉堿分子量小，水溶性好，不與血漿蛋白結合，易于在血液透析中丟失［1］;(3)透析不充分，尿毒癥毒素、代謝性酸中毒以及活動量減少導致食欲下降，攝入明顯減少，內源性合成降低;(4)營養不良－炎性反應－動脈粥樣硬化，三者互為因果，在透析中相互促進;(5)疾病導致的精神抑郁、社會經濟問題等。

MHD 患者營養不良相當常見，而年齡越大，透析時間越長，發生率更高。老年透析患者常常營養不良、炎性反應和心血管疾病相互促進，加重預后不良［2］，嚴重影響生存質量，甚至生存時間。心血管疾病是維持性透析患者主要并發癥及死因。據國外文獻報道，約50%的死亡病例伴有營養不良，后者雖然不是直接的致死原因，但可促使心血管疾病和感染的增加，從而導致死亡發生［3］。

目前，臨床上評價營養狀況的生化指標主要項目為總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白，其中后兩者半衰期短，可作為MHD 患者營養不良的敏感及特異性指標。本組研究發現，治療前兩組患者均存在不同程度的營養不良，而治療組經左旋肉堿治療6 個月后，患者的血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白、干體重與治療前及對照組比較，都有不同程度的增高，其差異均有統計學意義(P ＜0.01)，與文獻［3］報道一致。

心肌損害是尿毒癥患者心臟病變的特征性改變［4］，多中心研究顯示，15%透析患者存在冠狀動脈供血不足表現，19%伴有心絞痛、31%有心力衰竭，7% ～8%伴有心律失常和周圍血管病變，尤以老年透析患者明顯。傳統超聲心動圖評價心功能指標很多，但影響因素多。MPI 是1995 年日本學者Tei提出的新的綜合評價心臟收縮舒張的功能參數，亦稱Tei 指數［5］，不受血壓、心率及心室結構影響，臨床檢測方法簡便、敏感性高，重復性好，因此被認為是一種較為理想的綜合判斷心室整體功能的有價值指標。本組研究顯示，治療前兩組患者均存在心臟受損，Tei 指數比較無統計學差異(P ＞0.05)，治療后心室結構參數比較無統計學差異(P ＞0.05)。但治療組隨著營養狀況改善，與對照組比較，患者LVEF 增加，Tei 指數下降(P ＜0.01)，其差異具有統計學意義。這可能主要是由于左旋肉堿應用后，脂肪酸在體內代謝增加，細胞能量增多，氧耗減少，蛋白分解降低，心肌細胞能量供應得到恢復有關，從而患者體力好轉，食欲增加，營養狀況得到明顯改善。

綜上，老年MHD 患者經過6 個月外源性肉堿補充后，患者營養狀態改善，心臟收縮和舒張功能提高，生活質量提高，有重要臨床應用價值。

［1］ Evans A M，Faull R，Fomsini G，et al.Pharmacokinetics of lcamitime in patients with end-stage renal disease undergoing longterm hemodialysis〔J〕.Clin Pharmacol Ther，2000，68(2):238－249.

［2］ Bergstorm J，Lindholm B. Malnutrition，cardiac disease，and mortal－ity［J］. Perit Dial Int，1999，19 (suppl 2):309－314.

［3］ 張春華，彭立人. 肉毒堿在血液透析患者中的應用［J］. 中國血液凈化，2003，2(4)，218－221.

［4］ 林 俐，陳金鈴，郭瑞強，等. 多普勒組織成像技術評價尿毒癥患者左心功能［J］. 中華超聲影像雜志，2004，13(1):35－37.

［5］ Tei C，Ling L H，Hodge D O，et al.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance:a simple and reproducible measure of caidiac function－a study in normals and dilated cardiomy－opathy［J］.J Cardiol，1995，26(9):257－366.