手術安全核查制度的實施與監管

張優珍，孟 根

（1.襄樊職業技術學院附屬醫院，湖北 襄樊 441021；2.博州中等職業技術學校，新疆 博州 833400）

手術安全核查制度的實施與監管

張優珍1，孟 根2

（1.襄樊職業技術學院附屬醫院，湖北 襄樊 441021；2.博州中等職業技術學校，新疆 博州 833400）

介紹手術安全核查制度實施前的準備、實施過程、實施過程中出現的問題及整改措施，闡述認真執行該制度的重要性和必要性。

手術安全核查制度；實施；監管

2010年3月，衛生部發布了《手術安全核查制度》并要求全國各級醫院認真執行。此制度是由中國醫師協會參照WHO于2008年發布的外科手術安全核查表反復研討后修訂的，旨在提高患者手術安全，杜絕手術患者、手術部位、手術方式發生錯誤，進而避免可預防的手術醫療差錯事故的發生。該制度與以往的核查制度不同，主要有以下幾點：（1）明確規定了手術科室、麻醉科、手術室負責人為第一責任人。（2）明確規定手術安全核查單是病歷的一部分，成為法律文書。（3）明確規定核查人、核查時機及核查內容。（4）增加對麻醉和手術風險預警內容的核查。我院是襄樊市區的一所二級優等醫院，經過一年多的運行和落實，目前，該制度作為醫療核心制度之一，已成為我院規范化、常態化的日常工作。現將其落實與監管介紹如下。

1 準備階段（2010年6月）

（1）醫院成立以業務院長為組長的專項小組，小組成員有醫務科科長、護理部主任、各手術科室主任及護士長、手術室護士長。經小組認真研究討論制度的精神，結合我院傳統的核查制度，共同制訂出《襄樊職業技術學院附屬醫院手術安全核查管理制度》（以下簡稱制度）和《手術安全核查流程》（以下簡稱流程）。

（2）將制度和流程下發到手術科室系統學習討論，并組織相關科室醫護人員集中培訓。認真學習該制度的內容、嚴格執行制度的意義以及如何填寫手術安全核查表，并借鑒其他醫院的經驗，根據流程內容進行一次手術安全核查演示。

2 實施與監管階段

2.1 核查流程

（1）手術室巡回護士到病房接手術患者交接內容：患者姓名、性別、年齡、醫療診斷、手術方式、手術部位及標識，有無腕帶及完整標識，術前準備是否完備，包括飲食、皮試、術前抗生素、備皮、各種管道的置入、影像片、月經情況、病歷及其他。

（2）交接方式：手術室護士通過患者、患者家屬、腕帶、病房護士來識別患者信息，與病房護士床頭共同查對無誤后，三方（手術室護士、病房護士、患者或親屬）在病歷上簽字并由巡回護士將患者接入手術室。

（3）患者入手術間：麻醉前，手術醫師、麻醉師、巡回護士按照手術安全核查表中的第一部分內容依次進行共同核對。由麻醉師主持并在每一項“是”或“否”后面的空格里用打“√”的方式記錄，核查無誤三方簽字后才能對病人實施麻醉。

（4）擺體位前：手術團隊三方再次對核查表中的第二部分內容依次進行核查。尤其對于手術風險預警、麻醉及手術關注點，手術者或麻醉師必須對照醫療文書記錄或醫療用品實物逐項核查并確認，以引起手術團隊對手術風險和關注點的警惕和注意，提前做好防范措施，積極應對風險點。對有雙側器官左右之分的單側手術、兩個及兩個以上部位的手術要確保手術部位的準確性。此次核查由手術者主持并記錄，核查無誤經手術團隊三方簽字后方可進入下一個手術程序。

（5）手術結束后：手術團隊按照手術安全核查表中的第三部分內容逐項核查。手術醫師要宣布實施手術的名稱及放置引流情況，使各手術記錄單一致。此次核查由手術室護士主持并記錄。

（6）麻醉師送手術患者回病房后：與病房護士床頭交接病人病情、手術情況以及完整的麻醉和手術護理醫療文書，包括麻醉記錄單、麻醉同意書、麻醉訪視單、手術護理記錄單、手術安全核查單、手術物品清點單等，交接完畢后雙方在病歷上簽字，交接手續完成。

（7）其他核對制度如手術訪視制度、手術物品清點制度、輸血核對制度、“三查七對”制度、手術標本管理制度、手術搶救制度、手術室藥品管理制度等按常規執行。

2.2 核查方式

核查時手術團隊三方暫停一切工作，主持者（如麻醉師）持核查表依次口述核對內容，另外兩人（如手術者和手術室護士）口述并確認目標是否已完成。3次核查的時間分別約為3分鐘、4分鐘、3分鐘。

2.3 執行及監管

執行及監管與實施階段同步進行，包括調查手術安全核查表的填寫情況、現場檢查制度的落實情況、座談會征求意見、反饋檢查或調查結果、納入獎懲機制、提出整改措施。

2.3.1 調查病歷 外一科住院7月份手術病歷50份，安全核查表49例，填寫完整，簽字規范，無涂改，缺失1份，缺失率占手術例數的2%。經調查其原因可能是在交接過程中或整理病歷時遺失。整改措施：麻醉師送患者回病房時，不僅要與病房護士交接患者和病情，而且要交接麻醉和手術護理記錄，交接清楚完畢后雙方簽字，以明確責任。

2.3.2 現場檢查 現場抽查手術安全核查制度的執行情況。檢查中發現有在給患者實施麻醉時手術醫師不在手術間的現象，說明首次核查時手術團隊三方沒有同時到位，此現象占抽查總數的20%。原因：手術并臺、查房、開會等原因導致手術醫師遲到。

2.3.3 召開座談會 醫師提出的問題有：自己主管的患者已經歷了多次核查，對患者和病情非常熟悉，再進行核查多此一舉；對于常見或者中、小手術反復查對比較繁瑣；3次核查都應該由手術室護士來主持和填寫，自己簽字認可就可以了。護士提出的主要問題是：手術醫師遲到往往造成首次核對不能正常進行；手術醫師對核查的認識不足、時有疏忽；手術醫師在核查中過于依賴手術室護士和麻醉師。整改措施：召開手術科室醫護人員專題會議，強調認真執行核查制度的重要性和必要性，要求嚴格執行手術安全核查制度，嚴格獎懲管理措施。相關科室限期制訂出整改措施，將7月份檢查結果納入科室醫療護理質量檢查標準，扣除科室及當事人當月的質量分數，與當月的獎金直接掛鉤。在每月醫療護理質量檢查中，醫教科、護理部將核查制度的執行與監管作為重點檢查工作，持續改進、不斷完善。

2.3.4 全面實施效果 2010年8月至2011年10月，檢查全院手術病歷共1124份，手術安全核查表1124份，占手術病人總數的100%，無缺失，填寫規范，無涂改。無一起手術差錯事故發生，醫護配合能力加強，各手術均順利開展。手術患者非常滿意，認為此舉實屬必要。

3 討論

（1）大量研究顯示，手術團隊成員之間缺乏信息交流或者溝通不足是導致錯誤手術的危險因素之一。手術安全核查制度的落實不僅是對手術患者的最后一次術前安全大檢查，同時它也是對手術患者信息、各種術前準備、麻醉和手術風險點的再次提示和警醒，是手術團隊有效溝通、密切配合的重要媒介。有效溝通在手術安全管理工作中非常重要，在整個手術核查過程中，手術成員必須給予肯定或否定的回答，杜絕默認或使用模棱兩可的語言，以保證核查的準確性。

（2）手術錯誤是手術室特有的嚴重差錯之一[1]。WHO總干事陳馮富珍指出：“可預防的手術損傷和死亡現在已經成為一個日益嚴峻的問題，而使用核對表是減少手術失誤、提高安全性的最佳方式。”醫療安全的核心和目的首先是安全[2]，醫療安全的保障不能完全依靠人的道德、經驗和責任心，而是依靠健全的制度，制度需要認真執行和落實。不經過核查就直接填寫或者提前填寫都有悖于制度的初衷，使制度流于形式、形同虛設而埋下安全隱患。著名的墨菲定律告訴我們：“如果有兩種或兩種以上的選擇，其中一種將導致災難，則必定有人會做出這種選擇。”僥幸心理不可有、防范心理不可無，醫護人員必須轉變以往的思維，明確責任，重塑手術習慣，共建高效的手術團隊，才能最大限度地規避手術風險。

4 結語

目前，手術安全核查制度已在全國各級醫院全面實施，同時各級醫院制訂出了相應的符合醫院實際的核查制度，只有將手術安全核查制度真正落到實處，嚴格監管和持續改進，才能有效防止手術錯誤，確保手術病人安全，使醫患雙方獲得共贏。

[1]徐梅，王英麗.實施手術安全核對制度 確保病人安全[J].中國護理管理，2009（10）：10-11.

[2]朱建麗，從患者安全十大目標看醫療過程中的病人安全[J].中國衛生事業管理，2009，26（5）：309-310.

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1671-1246（2012）18-0132-02