早期乳癌保乳手術(shù)治療35 例

李玉梅，袁慧欣，柳 青，任德玉，孫玉捷

乳腺癌是威脅廣大婦女健康和生命的主要惡性腫瘤之一，目前我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段。隨著診斷技術(shù)和綜合治療的進(jìn)展，目前乳腺癌的生存率大大提高。在生命得到保證的前提下，必然會(huì)有越來(lái)越多的患者對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量提出更高的要求。乳腺癌是一種全身性疾病，保乳手術(shù)作為早期乳腺癌局部治療的首選方案已取得廣泛共識(shí)。目前，保乳手術(shù)主要適用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌［1］。我院2006－01 至2010－01 對(duì)早期乳腺癌施行保乳手術(shù)35 例。

1 臨床資料

1.1 一般資料 35 例均為女性，年齡25 ～64 歲，平均(39.0 ±4.8)歲。臨床分期Ⅰ期、Ⅱa 期。均符合保乳手術(shù)治療條件:(1)單發(fā)腫瘤直徑≤2 cm;(2)腫瘤周邊緣聚乳暈≥2 cm;(3)臨床輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)多中心病灶或廣泛惡性鈣化點(diǎn);(4)臨床及輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移;(5)患者對(duì)保乳有強(qiáng)烈要求也能保證完成保乳后期的綜合治療。左乳26 例，右乳9 例;外上象限28 例，內(nèi)上象限7 例。術(shù)后病理:浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌24 例，浸潤(rùn)性小葉癌11 例。腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≤12 例，激素受體陽(yáng)性者27 例(至少一項(xiàng)陽(yáng)性PR、ER)。

1.2 手術(shù)方法 按美國(guó)全國(guó)外科乳腺癌及腸癌輔助治療計(jì)劃(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP)所推薦的保乳手術(shù)，腫瘤位于外上象限者，選用合并乳腺切口與腋窩切口［2］，內(nèi)上象限者選用放射狀切口+腋褶淺的弧形切口，長(zhǎng)5 ～6 cm。切緣至瘤緣的距離≥3 cm。術(shù)中切緣行冷凍病理以確保切緣(上、下、內(nèi)、外、基底)無(wú)癌殘留。原發(fā)灶采用局部擴(kuò)大切除或象限切除。淋巴結(jié)清掃范圍Ⅰ、Ⅱ站水平。

1.3 化療和放療方案 保乳術(shù)后7 ～10 d 均接受化療，共6個(gè)周期，采用CEF(環(huán)磷酰胺、表阿霉素和氟脲嘧啶)、AC－T(阿霉素、環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇)化療方案。化療結(jié)束后1 個(gè)月接受放療，照射鎖骨上下、腋頂、內(nèi)乳區(qū)及切口周圍。隨后ER(+)或PR(+)患者均行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前他莫昔芬10 mg，2/d，口服;絕經(jīng)后他莫昔芬10 mg，2/d，或來(lái)曲唑2.5 mg，1/d，口服。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)JCRT(Joint Center for Radiation Therapy)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)秀，患側(cè)與健側(cè)乳房相似;好，患側(cè)與健側(cè)乳房有細(xì)小差別;一般，患側(cè)與健側(cè)乳房相比有較明顯差別;差，患側(cè)乳房出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。(2)中國(guó)“十五”國(guó)家攻關(guān)課題“早期乳腺癌規(guī)范化保留乳房綜合治療的臨床研究”中制定的保留乳房治療后美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為［3］:優(yōu)，雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，外形與對(duì)側(cè)無(wú)明顯差異，外觀正常，無(wú)瘢痕所致乳腺上提或變形，手感與對(duì)側(cè)無(wú)差別，皮膚正常;良，雙乳對(duì)稱，雙乳頭水平差距≤3 cm，外形基本正常或略小于對(duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色變淺后發(fā)亮;差，雙乳明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，外觀變形較對(duì)側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

1.5 結(jié)果 35 例均獲隨訪，至2010－09，隨訪時(shí)間8 ～48個(gè)月，無(wú)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)死亡病例。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查，按照J(rèn)CRT 標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)秀3 例，好4 例，一般28 例;按照我國(guó)“十五”美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)秀6 例，良22 例，差7 例。

2 討論

乳腺癌的治療經(jīng)歷了根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)，到現(xiàn)在的保乳手術(shù)(Ⅰ、Ⅱ期)。傳統(tǒng)的根治術(shù)改變了婦女的體型，也影響到其家庭、擇業(yè)、生活、心理健康等各個(gè)方面。年輕患者及醫(yī)學(xué)美學(xué)對(duì)保留乳房的要求越來(lái)越強(qiáng)烈，隨著對(duì)乳腺癌發(fā)病機(jī)制及生物學(xué)行為的研究不斷深入，認(rèn)為乳腺癌不僅是局部病變，而且是一種全身性疾病，受多種因素的影響，應(yīng)進(jìn)行全身和局部治療，經(jīng)過(guò)過(guò)分?jǐn)U大局部治療并不能進(jìn)一步改善效果及提高生存率，反而會(huì)給患者帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥，同時(shí)藥物、放療、內(nèi)分泌和生物學(xué)治療的發(fā)展，也為乳腺癌手術(shù)方法的提供了較多選擇，逐漸由以外科治療為主轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療［3］，保乳治療及綜合治療正越來(lái)越被人們所接受［4］。目前，歐美國(guó)家保乳手術(shù)達(dá)到40% ～50%［5］。我國(guó)乳腺癌保乳手術(shù)10% ～20%。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行保乳手術(shù)已列入NCCN 乳腺癌臨床實(shí)踐指南。

1976 年Fisher 等［6］的臨床試驗(yàn)都已證明了保乳手術(shù)的有效性和安全性。20 世紀(jì)80 年代國(guó)外研究認(rèn)為，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部擴(kuò)大切除或象限切除加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及術(shù)后放療與乳腺癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期生存率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者具有痛苦少、整形效果好、術(shù)后功能影響小等優(yōu)點(diǎn)［7］。文獻(xiàn)［8、9］報(bào)道，保乳手術(shù)加放療后6 ～20 年局部復(fù)發(fā)率為3% ～22% ，行改良根治全乳切除術(shù)后6 ～20 年局部復(fù)發(fā)率為4 % ～14 % ，而保乳手術(shù)在美容效果和患者自信心的恢復(fù)上具有優(yōu)勢(shì)。

我院2006－01 至2010－01 收治乳腺癌89 例，行保乳手術(shù)35 例，占39.3%，隨訪8 ～48 個(gè)月，無(wú)一人轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā);54 例行改良根治術(shù)，占60.7%，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)6 例。3 例高齡患者因不能耐受全麻，在局麻下行姑息單純?nèi)榉壳谐g(shù)，轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、死亡1 例，其他復(fù)查未見(jiàn)異常。本組所有患者均獲隨訪，無(wú)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡病例，其原因可能與我院開(kāi)展保乳手術(shù)歷史短、選擇患者謹(jǐn)慎有關(guān)。選擇患者嚴(yán)格按照制定的入組條件，充分告訴患者風(fēng)險(xiǎn)，尊重患者的意愿。

隨著人民生活水平的不斷提高和對(duì)生活質(zhì)量的提高，保乳手術(shù)逐漸被人們接受而開(kāi)展。早期乳腺癌規(guī)范化的保乳治療既有很好的療效，也有良好的美容效果，能顯著提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)患者的自信心，值得推廣應(yīng)用。

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