東莞基本醫療保險制度門診統籌模式分析

黃 巖，王俊華

（蘇州大學政治與公共管理學院，江蘇 蘇州 215123）

國家社保局 2009年提出要擴大城鎮居民基本醫療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔，有條件的地區可逐步開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作。其實，早在2008年，東莞就建立了統一的社會基本醫療保險制度并實行門診統籌，下面對東莞社會醫療保險門診統籌模式進行分析。

1 東莞基本醫療保險門診統籌建立的原因

2000年，東莞在原有公費醫療的基礎上，改革并實行職工基本醫療保險制度。2004年，東莞參照此前出臺的城鎮職工基本醫療保險模式，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度合二為一。但是兩種基本醫療保險制度都是以大病補償為主，輔之以特定門診補償，常見病、多發病等普通門診幾乎得不到補償。

基本醫療保險大病統籌為主要補償模式，僅設立大病統籌基金對住院和部分特殊病種大額門診費用進行補償。主要存在以下缺陷：（1）市民接觸最多的是常見病、多發病，但普通門診醫保不予補償，這影響市民參加醫保的積極性和對醫保的認同度；（2）大病統籌為主的模式導致看小病的積極性大打折扣，影響了市民對醫療衛生服務的需求，容易造成小病拖成大病的情況；（3）以大病為保障對象，一般只有住院的治療費用才可以報銷，導致小病轉住院的人大幅度增加，這一定程度上造成了醫療資源的浪費；(4)由于很多大病都是由于小病未得到及時治療所致，將保障目標定位為保大病，不一定能獲得良好的衛生投入績效。

為進一步規范基本醫療保險基金管理，提高基金使用效率和市民受益水平，逐步擴大市民受益面，東莞在2008年建立統一的社會基本醫療保險的同時，確定了“大病統籌+門診統籌”的補償模式，通過設立統籌基金分別對住院和門診費用進行補償。這是東莞醫保史上一次重要的改革。

2 東莞基本醫療保險門診統籌制度的特點

2.1 門診統籌制度籌資與補償機制

2008年起，我國大部分地區進行了基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度門診補償的試點。許多地區的門診補償和住院補償的基金的籌集和使用是統一運行的。而東莞的醫保基金分門診和住院兩部分，基金的籌集和使用全市統籌并且專款專用。醫保以上年度全市職工月平均工資的3%按原渠道籌集，其中住院部分繳費費率為2%，住院基金用于按規定支付參保人住院及部分特定門診的基本醫療費用；門診部分繳費率為1%，門診基金用于按規定支付參保人門診基本醫療費用。

2.2 門診統籌與社區衛生服務捆綁運作

東莞建立的統一的社會基本醫療保險制度，與其他地區的醫療保障制度相比基金繳費比例低，其中政府補貼又占了很大部分；同時醫保又對門診醫療費用進行補償。為了保持和提高參保人的受益水平，東莞政府規定參保人門診和住院報銷比例仍處在較高的水平，門診報銷最高比例達到70%。在這種情況下，努力降低和控制醫療費用成為東莞政府必然的選擇。2008年在確立統一的基本醫療保險制度的同時，政府投入約5.9億建立公立的社區衛生服務體系，至2010年，全市388家社區衛生服務機構幾乎覆蓋了所有區域。同時將門診統籌與社區衛生服務捆綁運作。

2.3 實行嚴格的社區首診和逐級轉診制

東莞政府將醫保與社區衛生服務捆綁運作最主要的手段就是實現社區首診制，其次是逐級轉診制。參保人應按屬地原則選擇一家社會保險定點社區衛生服務機構作為村（居）委會轄區內的門診就醫點。除特殊情況，參保人應至指定門診就醫點就醫，否則統籌基金不予支付。在指定門診就醫點發生的符合醫保規定的門診費用，統籌基金予以核付，報銷最高比例達到70%（2009年）。參保人需要轉診的，必須由社區醫療機構開轉診單方能報銷。同時轉診遵循逐級轉診原則，一般情況下居民先到社區就診，社區解決不了的再轉到當地鎮、街醫院門診，再解決不了轉到二級或三級醫院門診，醫保報銷隨之逐級遞減10%。

2.4 門診報銷項目和費用結算

東莞對參保人在門診定點醫療機構對常見病、多發病診療發生的基本醫療費醫保按規定核付。東莞不僅對普通門診進行補償，同時將高血壓、糖尿病等慢性病設為一類特定門診進行補償并規定必須社區首診。此外，2011年東莞政府將以治療性康復為目的的運動療法等醫療康復項目列為醫保報銷范圍。對于醫療衛生服務提供方，社會保障部門與定點醫療機構按病種限額結算特定門診基本醫療費，按“總量控制、定額包干”方式結算門診基本醫療費。

3 東莞基本醫療保險制度門診統籌的效果分析

3.1 門診統籌提高了參保率和受益水平

東莞建立的統一的社會基本醫療保險制度，從縱向上，是過去東莞實行的職工基本醫療保險和農（居）民醫療保險制度的重大發展，其中將普通門診列入醫保補償范圍是一個重大的突破。從橫向上，東莞也是走在全國的前列，率先將醫保門診統籌付諸實施。與傳統保大病的住院統籌相比，門診統籌大大提高了參保人的受益面，同時保障程度高，讓市民得到了實實在在的實惠，大大激發了老百姓的參保積極性。就參保率而言，2008年～2010年，東莞基本醫療保險參保人數迅速增長，相對于實施社會基本醫療保險制度的2007年參保的346.32萬人，2008年參保人數達到了513.25萬人，增長幅度為43.2%，2010年參保人數已經達到了592.27萬人[1]。

3.2 發展了社區衛生服務，優化了資源配置

2008年，東莞市利用基本醫療保險制度建立契機，投入大量的人財物在東莞建立統一的公立社區衛生服務機構，由政府全額撥款運行，實行嚴格的收支兩條線，切斷了醫療機構趨利性。在醫保制度的推動下，東莞市基層醫療機構的快速發展，有力地促進了東莞市衛生資源配置的優化。更重要的是，東莞門診統籌與社區衛生服務捆綁運作，實行嚴格的社區首診制，這在客觀上大大提高了社區衛生服務的業務量，使得居民能夠更多地接觸社區衛生服務，逐漸提高對不斷改進的社區衛生服務的認知度，進而促進居民合理利用衛生資源和形成“小病進社區、大病進醫院”的就醫行為。

3.3 維持社會基本醫療保險制度的穩定性

東莞門診統籌與社區衛生服務捆綁運作，政府投入到位，這逐漸完善并發展了長期落后的基層醫療服務機構，逐漸培養居民“大病進醫院，小病進社區”的就醫行為，進而提高了醫療衛生服務可及性并減輕了老百姓的醫療費用負擔，實地調研過程中，355名受訪對象中有295人認為東莞市社會基本醫療保險部分減輕或者很好減輕了他們的負擔，占總數的 83.10%[1]；另一方面，社區首診和逐級轉診通過經濟杠桿和差額報銷機制，改變居民的就醫行為，進一步控制醫療衛生費用，維持了門診統籌基金的穩定性和可持續性，進而鞏固了東莞新建立的社會基本醫療保險制度，體現了東莞社會醫療保險制度的優越性。

3.4 提高了居民醫療衛生服務利用率

當前人們普遍抱怨看病貴，東莞市醫保設定普通門診補償和較高的補償標準，激發了參保居民的醫療衛生服務需求。另一方面，門診統籌捆綁運行的基層醫療衛生服務因政府加大投入而不斷完善，診療水平大大提高，不但提高了居民對醫療衛生服務的可及性，使得居民得到及時、主動、低廉的醫療衛生服務，大大促進了居民對醫療衛生服務的利用，應就診未就診率逐漸降低。從2010年統計年鑒可以得知，2009年全年診療人數達到51585463人，較上年增長11.9%；2008年診療人數較上年增加 8%[1]。人民看病難、看病貴的現象將得到緩解和改善，對經濟發展和社會穩定起到積極作用。

4 關于東莞門診統籌模式進一步思考

2009年，廣東東莞全市社保定點醫院參保人醫療費增幅高達72.5%，除去保留的風險基金，該市首次出現無結余的情況。東莞社保部門調查發現，一些定點醫院的確存在過度醫療，甚至違規騙保等行為，拉高了醫保基金支出。當地一些醫院、醫務工作者淡忘了基本醫療原則，沒有控制好定額導致超支，有的醫院醫療費用增長率甚至超過了130%。其中，最嚴重的是“掛床住院”，抽查發現，比例高的醫院這一現象達40%，低的也有10%～20%[2]。如何進一步控制費用，維持基金收支平衡將是社會醫療保險要解決的主要問題。但是東莞社會基本醫療保險門診統籌還是值得肯定的，建議接下來的工作中：第一，東莞政府應繼續改革支付方式，控制門診費用不合理上漲，對于參保人和醫療機構的支付方式都要根據實際情況不斷改進；第二，繼續完善社區衛生服務機構和大醫院的雙向轉診制，加強對醫療衛生服務的績效考核管理，其中應重視老百姓的滿意度；第三，加強經辦管理隊伍建設及信息化建設。鑒于門診人次多，定點醫療機構數量多，經辦機構對門診服務很難逐個審核和監控，建議各級政府要加強管理隊伍建設和信息化建設，提高監管水平和管理能力，應發揮群眾的力量，將社會監督落到實處。

[1]蔡 濱.東莞市社會基本醫療保險調研報告[C].2011.

[2]賀林平.醫保基金豈能成"唐僧肉" 如何既不沉睡也不浪費[N].人民日報,2010-08-26。