淺析醫(yī)學生主觀因素對臨床實習的影響及對策— 以濰坊醫(yī)學院為例

趙 兵，張增國，劉 杰，劉曉慶

（濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261053）

1 明確醫(yī)學生臨床實習的重要性

臨床實習是醫(yī)學生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段，是高等醫(yī)學教育不可缺失的重要組成部分。臨床實習是將理論與實踐相結(jié)合的最佳途徑，通過臨床實習，可進一步強化提高所學的專業(yè)理論知識，掌握基本的臨床操作技能，培養(yǎng)臨床思維以及分析和解決問題的能力，為以后的工作和學習打下堅實的基礎。對醫(yī)學生來說，這一過程非常重要，直接影響未來職業(yè)生涯。近年來，高等醫(yī)學院校不斷擴招，醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)壓力不斷增加，競爭更加激烈，臨床技能顯得更加重要，但是臨床實習的質(zhì)量在一定程度上卻受到越來越多的不利影響，其中內(nèi)因成為影響醫(yī)學生臨床實習的主要原因。

2 醫(yī)學生主觀因素對臨床實習的影響分析

2.1 實習態(tài)度產(chǎn)生的行為，直接影響臨床實習效果

臨床實習在整個醫(yī)學教育過程中的作用是不可替代的，通過對濰坊醫(yī)學院帶教老師和學生的問卷調(diào)查和個人訪談情況，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在大部分醫(yī)學生的實習態(tài)度比較積極，但是還是有部分醫(yī)學生在思想上不重視臨床實習，實習態(tài)度不端正，不愿接觸病人，甚至誤認為臨床實習就是打雜，從而產(chǎn)生許多消極厭學情緒，主要表現(xiàn)在：

有的醫(yī)學生對病人有排斥，不愿意進病房訪問病人，老師查房時常不參加，對所接觸病人的病情不清楚，查看病歷不認真，帶教老師提出問題時回答含糊不清缺乏條理，無故缺席病歷討論、專題講座以及醫(yī)院的各項活動，甚至無故請假、遲到等現(xiàn)象也時有發(fā)生，消極對待臨床實習工作[1]。沒有良好的實習態(tài)度，導致學生缺乏主動學習的精神，只能被動地接受知識，很難取得好的實習效果。

2.2 基礎知識掌握不扎實，部分學生臨床能力訓練不夠

近年來高校擴招規(guī)模不斷加大，許多學生選擇了醫(yī)學專業(yè)，但是進入大學后有部分學生對醫(yī)學不感興趣，缺乏主動學習的動力，甚至出現(xiàn)頻繁補考的情況，而學習醫(yī)學知識恰恰需要下功夫，不然難以取得好的學習效果。平時沒有養(yǎng)成良好的學習習慣，動手操作能力較差，到醫(yī)院后畏首畏尾，帶教老師也不敢輕易讓其動手操作。

根據(jù)調(diào)查和帶教老師反映，在臨床實習中，超過50%的實習生普遍存在與病人交流時思路不夠清晰，缺乏條理，書寫入院記錄不能完整地體現(xiàn)出對疾病的診斷和鑒別診斷過程，在記錄總結(jié)病情時，不善于觀察、分析病人的體征變化及病情發(fā)展過程，尤其是在臨床工作中不善于思考，過多的依賴醫(yī)療器械等輔助檢查工具，另外還有不少學生在診療過程中不善于與病人進行溝通交流，如在詢問病史時語言生硬，有時讓病人難以理解回答，體檢時動作不夠規(guī)范，缺乏對病人的保護意識，診治過程中對病人病情交代不清楚，對病人的詢問不積極應答，缺少對病人的關(guān)心。這些現(xiàn)象反映出部分學生缺乏臨床技能的訓練[2]。

2.3 法律意識淡薄，缺乏必要的溝通交流能力

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有63%的教師認為溝通與交流能力的學習是臨床實習的重要內(nèi)容之一。隨著社會的發(fā)展人們法律意識逐漸提高，醫(yī)療糾紛也日益增多，加強同病人及其家屬的溝通交流能力，被學者們認為是減少醫(yī)療糾紛的有效途徑。同時還要按照相關(guān)規(guī)定在法律許可的范圍之內(nèi)進行臨床實習操作，避免不必要的醫(yī)患糾紛，因為實習醫(yī)生沒有醫(yī)療責任，在實習中就容易忽略同病人及其家屬交流溝通能力的學習。但是，醫(yī)學生必須從實習階段就要有意識地培養(yǎng)這種必備的交際能力[2]。溝通交流技能的提高可以突顯一名醫(yī)生的綜合素質(zhì)，要成為一名合格的醫(yī)生，需要不斷的學習提高自己的心理素質(zhì)和交流技巧，而這僅僅靠單純學習醫(yī)學知識是不行的。

2.4 等級考試、考研與就業(yè)對臨床實習的影響

醫(yī)學院校醫(yī)學專業(yè)往往比一般院校其他專業(yè)學制長、科目多，多數(shù)課程需要理解記憶，部分學生難以適應過重的課程負擔，壓力較大。進入臨床實習后，不僅需要靈活應用所學的基礎理論知識還要與臨床實踐相結(jié)合，加大了學生的學習負擔。同時準備英語四六級、計算機之類的等級考試也占據(jù)了學習專業(yè)知識和臨床實習的時間。

雖然目前醫(yī)學生的就業(yè)形勢非常嚴峻，許多醫(yī)學專業(yè)出現(xiàn)供大于求的局面，但是大部分醫(yī)學生就業(yè)期望卻依然很高，只想留在大城市的三級綜合醫(yī)院工作，不愿去偏遠的、醫(yī)療條件落后的衛(wèi)生所或患者偏少的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。隨著醫(yī)學教育的發(fā)展，醫(yī)學生培養(yǎng)層次的提高，目前醫(yī)學本科生在大醫(yī)院的生存空間變小，因此大部分醫(yī)學實習生，為了能留在大醫(yī)院工作或者因暫時找不到工作而不得不準備考研，據(jù)統(tǒng)計，約有 80%的在校醫(yī)學生選擇了考研[3]?？佳性诳陀^上有助于學生主動掌握理論知識，但在臨床操作能力考察上，比如：病歷書寫、病例分析以及基本操作熟練程度等方面，考研的醫(yī)學生普遍表現(xiàn)較差[4]。由于備戰(zhàn)考研與臨床實習在時間上存在沖突，考研醫(yī)學生把大部分時間和精力用在考研復習上，臨床實習只能放在其次；為考上理想的學校，很多學生選擇放棄實習、主攻考研[3]。但是，臨床醫(yī)學專業(yè)，是一門實踐性很強的學科，如果不能好好利用這段時間去實踐必然會對以后的工作學習造成較大的影響。而實習醫(yī)生在臨床實習期間復習考研，使自己長期處于極度緊張的狀態(tài)，從而產(chǎn)生焦慮等不良情緒，勢必對臨床技能的學習造成較大影響，導致實習質(zhì)量的下降。這樣就形成了考研復習和臨床實習的矛盾，考研成為影響實習的重大因素。

在臨床實習期間，不準備考研的畢業(yè)生經(jīng)常外出聯(lián)系工作單位、參加招聘會和面試等，導致找工作與臨床實習在時間上產(chǎn)生沖突。這樣學生就不能專心臨床實習，影響臨床技能的學習，經(jīng)常出現(xiàn)學生臨床技能考核不合格等現(xiàn)象[1]。經(jīng)常性外出請假占用了實習學生大量的實習時間，耽誤了寶貴的實習機會，嚴重影響了醫(yī)學生的實習質(zhì)量。

2.5 經(jīng)濟負擔過重，兼職打工現(xiàn)象普遍存在

目前國家對家庭困難的學生可以提供助學貸款、貧困助學金和獎學金之類的資助措施，但是面對日益上漲的生活消費和其他消費仍然是很多學生難以支付的。醫(yī)學生的學習任務本來很繁重，還要依靠勤工儉學和做兼職來緩解經(jīng)濟壓力，這必然要占用部分學生的臨床實習時間，使學生承受了巨大的心理壓力，如果不能很好地擺正思想、調(diào)節(jié)情緒，經(jīng)濟條件差的學生會很容易自卑，缺少自信，也易產(chǎn)生消極悲觀心理，從而進一步影響學生的正常學習和臨床實習。

3 解決醫(yī)學生臨床實習困境的對策分析

3.1 開展并做好崗前培訓及考核工作

在進入醫(yī)院實習之前，學校應做好崗前培訓，幫助學生加快角色轉(zhuǎn)變，一方面應該集中安排兩周左右的時間，讓具有臨床經(jīng)驗的教師或者實習醫(yī)院科教科的工作人員對學生進行指導，學習醫(yī)院醫(yī)療護理規(guī)章制度和實習生的工作制度，強調(diào)紀律性。使學生在學習、思想和生活上等各方面做好從在校學生到臨床實習的轉(zhuǎn)變；另一方面，學校要提供實時的咨詢服務，積極幫助學生做好就業(yè)指導工作，給計劃考研的同學做好考前準備指導和時間安排，以便能使實習學生正確對待實習、考研和就業(yè)的關(guān)系[5]。

當前，醫(yī)學院校對醫(yī)學生相關(guān)法律知識的教育明顯滯后于專業(yè)知識，導致在實習過程中只是單純從醫(yī)學角度考慮問題，缺乏必要的法律意識和溝通技能。因此要加強學生法律知識和溝通技能的學習，強化法律意識和服務意識，教育學生以病人為中心，事事按醫(yī)療護理操作常規(guī)進行實習工作，養(yǎng)成依法行醫(yī)的行為習慣和思維方式。這樣才能更利于保護病人和自己的合法權(quán)益，避免醫(yī)患糾紛。

3.2 對醫(yī)學院校的教學計劃和升學考試課程進行調(diào)整

為順利完成實習教學計劃，保證實習質(zhì)量。教育部門應該合理調(diào)整醫(yī)學生的教學計劃，目前本科階段臨床實習大多安排在大四的下學期，而這段時間恰恰是考研備考的時期，教育部門可以制定相應的政策，把臨床實習時間提前半年進行同時提前半年結(jié)束，有些課程可以在臨床實習教學過程中結(jié)合實例講解。大五剩余時間可以安排一些選修課或完善法律相關(guān)知識，這樣可以為打算考研和找工作的的同學留出充足的時間，同時使學生在規(guī)定的實習期內(nèi)安心實習，從而保證臨床實習的質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才[6]。

另外，在考研中除了原來的公共必考科目之外還需增加臨床基本技能操作考試，通過這兩項考試的同學才具有資格進入研究生的復試階段對綜合素質(zhì)進行考核。避免有考研打算的醫(yī)學生在平時養(yǎng)成重理論輕實踐的壞習慣，同時在復試階段參照學生在實習期間的各科考核成績，優(yōu)先錄用那些臨床基本功扎實，平時表現(xiàn)良好的醫(yī)學生，這樣才能挑選出知識和技能兼?zhèn)?，并具有發(fā)展?jié)摿Φ尼t(yī)學人才。

3.3 科學設置課程，放寬等級考試的壓力

英語在當今社會的重要性不言而喻，我國的教育事業(yè)也把英語放在一個相當重要的位置。雖然大部分高校取消四六級的硬性要求，但是近年來由于就業(yè)競爭的壓力許多招聘單位和醫(yī)院卻加上了四六級的限制，有的甚至限制計算機二級證書等。醫(yī)學生英語學習的重點是醫(yī)學專業(yè)英語，而不是盲目的為英語等級考試占用大量的時間和精力。招聘單位應該根據(jù)需要設立條件而不是盲目追從，只有這樣才能選到合適的人才，才能有助于醫(yī)學生把更多的時間和精力用在醫(yī)學知識的學習和臨床操作訓練上。

3.4 探索試點實行免費醫(yī)學生計劃

現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)學生考研的最大動機是為了好找工作和找好工作，并且更傾向于選擇留在大中城市，這導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)院需要本科生但是幾乎無本科生去選擇，政府在政策上應向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和基層醫(yī)療單位有所傾斜，政府部門應該效仿免費師范生計劃，這樣既可以為家庭條件困難的學生順利完成學業(yè)，也可以吸引一部分有能力的醫(yī)學人才服務基層。合理引導醫(yī)學本科生的就業(yè)觀，促使人力資源合理分配，在一定程度上解決衛(wèi)生資源分配不均的問題，減少盲目考研的學生數(shù)量，減輕部分學生家庭負擔，提高臨床實習質(zhì)量。

3.5 嘗試教學方法改革，全面提高醫(yī)學生臨床實習質(zhì)量

教育教學方法的改革要有所突破，不能墨守陳規(guī)，應結(jié)合國內(nèi)外最新的教學實踐，例如：循證醫(yī)學教學理念就是其中一種集中體現(xiàn)在以問題為基礎的學習( Problem- based Learning , PBL)。在平時教授專業(yè)課和實習教學中，采取這種以提出問題為基礎的、師生間互動式的教學方式，引導并鼓勵學生主動發(fā)現(xiàn)和提出問題同時思考設計解決問題的可能方案，更有助于學生臨床思維能力的訓練。同時提出問題后，指導學生學會利用數(shù)據(jù)庫或查閱相關(guān)文獻收集獲取相關(guān)資料證據(jù)，對獲取的證據(jù)按照循證醫(yī)學的方法進行評價，最后根據(jù)評價結(jié)果解決提出的問題。整個學習的過程學生全面參與，學習和實習效果必然有較大提高。除此之外還有標準化病人模擬教學法等等，醫(yī)學院校應該積極探索嘗試最新的教育教學方法，提高醫(yī)學生的臨床操作水平，促進現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展和醫(yī)學生的培養(yǎng)。

總之，醫(yī)學生臨床實習的重要性是不言而喻的，同時存在的問題也是不容忽視的，相關(guān)部門必須密切關(guān)注醫(yī)學生臨床實習的動態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，為醫(yī)學生的臨床實習創(chuàng)造一個舒適的環(huán)境，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才，保證我國衛(wèi)生事業(yè)健康快速發(fā)展。

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[6]李 萍,任佰玲,王德斌.醫(yī)學本科生臨床實習與考研的現(xiàn)狀調(diào)查及對策[J].安徽醫(yī)學,2011,32(4):531-532.