多重感覺刺激對重型顱腦損傷昏迷的促醒作用

孫 莉，董建梅，楊 毅，黃 梅

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是神經外科常見的危急重癥，常由交通事故、高處墜落等高能量暴力引起，致使顱腦組織結構廣泛受損，GCS 一般在8 分以下，其病情兇險，進展迅速，既往報道病死率40% ～50%［1，2］。近年來，隨著危重創傷救治水平的進步及重癥監護醫學發展，STBI 的病死率有所下降，但無疑也增加了長期昏迷患者的數量［3］。因此，如何對STBI 昏迷患者進行有效的早期康復治療和護理，縮短患者昏迷時間，減少致殘率并改善患者生存質量，已成為臨床工作者面臨的重要課題。本研究在神經外科常規治療及護理的基礎上，采用多種感覺刺激對STBI 患者進行早期干預，效果明顯。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009－06 至2010－05 我科收治的STBI 患者。納入標準:(1)頭部有明確外傷病史;(2)損傷后昏迷時間超過8 h;(3)入院時GCS評分為3 ～8 分;(4)CT 確診腦挫裂傷、顱內血腫或腦干損傷;(5)生命體征正常，無重要臟器功能衰竭。排除標準:(1)既往顱腦損傷、高血壓、腦血管疾病、腦腫瘤病史;(2)顱內壓異常。符合上述條件的共計36 例，其中男27 例，女9 例，年齡16 ～70歲，平均(39.8 ±16.6)歲，家屬知情并同意后隨機分為實驗組(常規護理加多重感覺刺激)和對照組(常規護理)。其中，實驗組18 例(男14 例，女4例)，平均(39.56 ± 17.0)歲，入院時GCS 評分5.78 ±1.40，采取手術治療10 例，保守8 例。對照組18 例(男13 例，女5 例)，平均(39.95 ±16.61)歲，入院時GCS 評分5.89 ±1.23，采取手術治療11例，非手術治療7 例。兩組性別、年齡、入院時GCS評分及手術處理無統計學差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 常規護理方法 對照組按照STBI 昏迷患者處理方法常規進行治療與護理，包括:(1)早期給予止血、抗感染、脫水、神經營養藥物治療;(2)對癥支持治療，保證充足的營養，維持水、電解質平衡;(3)基礎護理，保持呼吸道通暢，維護良好胃腸道功能，定期翻身拍背，預防褥瘡及墜積性肺炎;(4)康復治療，包括推拿、針灸、按摩、理療等。

1.3 多重感覺刺激 實驗組除給予常規治療及護理外，在患者生命體征穩定、神經病學體征平穩48 h后，采用包括聽覺(音樂+親情呼喚)、視覺、觸覺、嗅覺、運動等多重感覺刺激方法對患者進行干預處理，共30 d。

1.3.1 聽覺刺激 (1)音樂治療:通過與患者的家人、朋友溝通了解和選擇患者傷前喜歡的音樂，選擇耳機播放，音量以常人聽清楚而不刺耳為準，3 次/d，每次20 min。(2)親情呼喚:每天定時安排患者親朋好友(配偶、孩子或父母親及好友)探視并鼓勵與患者溝通，呼喚患者的名字，講述過去生活中有意義、難忘的經歷，朗讀患者原來喜歡看的書藉，告訴患者最近時事新聞等。

1.3.2 視覺刺激 關閉門窗拉下窗簾，使病室光線變暗，護理人員用紅綠藍三種彩燈對患者頭面部正面和兩側面部進行反復照射，6 次/d，每次10 下，以不同的光照亮度及色彩刺激患者的視覺反應。

1.3.3 觸覺刺激 STBI 患者的皮膚刺激護理非常重要，主要采用身體的疼痛刺激方式，指導家屬對患者的四肢和軀干進行拍打、按摩，并采用適度溫水擦洗患者全身，2 次/d，每次3 ～5 min。另外，還可指導家屬觸摸患者的頭面部，耳垂敏感區域的皮膚，進行體表按摩。

1.3.4 嗅覺刺激 指導家屬讓患者嗅各種熟悉的氣味，交替給予令人愉悅的氣味或者刺激性氣味，如香水、醋等，1 次/d。

1.3.5 運動刺激 早期給予患者肢體預防體位，保持肢體關節于功能位。護士和家屬對患者進行被動肢體活動，每日上、下午，睡覺前各做1 次。被動肢體活動適用于四肢各關節，注意動作輕柔緩慢，不能跨關節活動，以保持關節的靈活性和預防靜止性攣縮。

1.4 評價標準 干預30 d 后，采用GCS［4］評估患者情況。隨訪6 個月后，記錄兩組患者由昏迷轉為清醒的時間。神志狀況［5］采用GCS、生命體征、日常生活能力進行綜合評價。(1)清醒:GCS 明顯升高，生命體征正常，認識功能恢復，有意識地活動，能執行指令動作，有睡眠覺醒周期，能理解或表達語言。(2)改善:GCS 升高，生命體征正常，認識功能有一定的恢復，意識模糊，有時能執行指令，有睡眠覺醒周期，答話簡短，反應遲鈍。(3)無效:GCS 無改善，認識功能喪失，無意識活動，不能執行指令，保持自主呼吸和血壓，有睡眠覺醒周期，不能理解或表達語言，能自動睜眼或在刺激下睜眼，有目的性眼球跟蹤浮動，丘腦下部腦的神經功能基本保存，長期昏迷持續狀態1 個月以上者。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0 統計軟件，對數據進行處理和分析。計量資料采用±s 表示，兩組間比較采用成組t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者住院時間均超過了30 d。治療30 d時實驗組的GCS 評分(10.22 ±3.59)明顯高于對照組(7.94 ±2.98)，差異有統計學意義(P ＜0.05)。但由于STBI 患者需要較長時間康復，出院后各功能的康復鍛煉需要在家中繼續進行。因此，出院后醫護人員定期電話或者上門隨訪，指導家屬對患者進行皮膚護理、安全護理、預防泌尿系感染及進行功能鍛煉。

隨訪6 個月后，實驗組清醒13 例，改善3 例，無效2 例。清醒患者的昏迷時間為4 ～35 d，平均(17.23 ±8.78)d。對照組清醒7 例，改善6 例，無效5 例，清醒人員昏迷時間為8 ～41 d，平均(27.20 ±10.02)d。兩組清醒率比較，實驗組優于對照組(χ2=4.05，P=0.0442)，而且，實驗組清醒患者的昏迷時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

腦組織的缺血缺氧、水腫造成的繼發性損傷，可導致神經細胞大量死亡，而抓緊時機給予早期治療與干預，部分病變可以避免或逆轉。STBI 昏迷患者受損的腦組織中仍存在未壞死和功能未喪失的細胞，這類細胞的存在是腦功能恢復的基礎［6］。因此，對于STBI 來說，早期康復治療已成為必然趨勢，而且必須貫穿于顱腦損傷治療的全部過程中［7］。一般在生命體征、神經系統體征平穩48 h 后即可進行康復治療了。本研究采用包括聽覺(音樂+親情呼喚)、視覺、觸覺、嗅覺、運動等多重感覺刺激方法對患者進行干預處理。結果表明，治療30 d 后，實驗組的GCS 評分明顯高于對照組(P ＜0.05)。而隨訪6 個月后，實驗組清醒人員的昏迷時間明顯短于對照組，實驗組的神志狀況改善明顯優于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。本研究提示，多重感覺刺激對STBI 患者有一定的促醒作用，對其肢體感覺、運動功能及語言功能都有明顯的提高。

多重感覺刺激方法對STBI 昏迷患者的促醒作用，可能得益于如下幾個方面:(1)多重感覺刺激能夠顯著改善昏迷患者腦部血液循環，激活處于抑制狀態的神經細胞，并提高其興奮性，解除大腦網狀結構上行激活系統的抑制狀態，恢復其功能，從而使大腦皮質與外界產生應答，加快覺醒并促進意識恢復。(2)音樂及親情呼喚等聽覺刺激產生的神經沖動傳到腦橋時，可刺激腦干網狀結構上行激活系統興奮，上行沖動增加，引起大腦皮質的興奮灶相應增加，從而降低昏迷患者覺醒閾值［8］。另外，聽覺刺激能使昏迷患者監護腦電圖上大腦皮質的波幅增高，而且大腦相應部位的腦血流明顯增加［9］。(3)視覺和觸覺刺激能增強腦干網狀結構的喚醒反應，促進上行網狀激活系統軸索的修復和再生，并把各種刺激投射到大腦皮質上，促進神經功能重組及形成新的神經通路，使大腦中樞功能逐漸恢復，從而使患者從昏迷到蘇醒，乃至恢復至健康人狀態。(4)運動刺激首先能夠防止肌肉萎縮及關節攣縮并促進肢體血液循環，提高大腦相應皮層的血流量和增加感覺輸入，改善腦細胞的血氧供給，增加感覺傳入神經通路刺激源，并建立新的突觸聯系，使中樞神經功能得到恢復［10］。

總之，STBI 昏迷患者的康復與促醒治療是一個長期復雜的過程，涉及到家庭、社會、經濟和倫理等各個方面。本研究在常規護理及康復治療的基礎上，采用聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、運動等多重感覺刺激方法，有效縮短了該類患者的昏迷時間，促進了腦神經功能的修復。而且該干預方法簡單易行，且可在家中應用，因此具有廣泛的臨床實用價值。

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