惡性腫瘤診治規范化探討

劉 穎，秦繼勇,李文輝,殷家富，李康明,劉永輝

（1.云南省腫瘤醫院/昆明醫學院第三附屬醫院藥劑科，云南 昆明 650118；2.云南省腫瘤醫院腫瘤放射治療中心/云南省腫瘤研究所腫瘤放射治療研究中心，云南 昆明 650118）

惡性腫瘤的發病率逐年增高，WHO估計在2005年全球有1000萬新發的癌癥病人，760萬人死于癌癥，占全球死亡的13%；如果不采取緊急措施，到2020年死亡人數將達到1500萬；中國癌癥發病率呈逐年上升趨勢, 20世紀90 年代腫瘤的發病率已上升至127/10萬，總病人數達 450 萬左右，2003 年我國城市惡性腫瘤致死率為94.71/10 萬[1～2]。

雖然現代醫學診療腫瘤取得很大進展，但腫瘤的治愈率仍然不高，整體治療有效率只有 60%～70%。因此探求新的、有效的治療方案、途徑、手段是臨床腫瘤治療學的迫切需求。醫生的任務是向病人提供最新、最好的服務，什么是最好？就需要拿出證據；這在臨床腫瘤學中就更為重要，正像已故的吳桓興教授所說“腫瘤病人首次治療錯誤常常導致嚴重的后果，補救的機會不多，因此更需要我們謹慎對待”[3]。當前臨床腫瘤學正處于一個重大變革時期，循證醫學、診治規范化和多學科綜合治療及個體化治療，已經成為腫瘤研究工作者努力的方向。在臨床醫療實踐中，對腫瘤患者的醫療決策以客觀的科學研究結果為證據，選擇多學科多手段的綜合治療方案；全身腫瘤類型繁多，生物特性各異，在各類腫瘤的綜合治療中，其具體方案應有所不同，從而提高腫瘤治療的有效率和治愈率，這是現代腫瘤治療發展的必然趨勢。

1 國內外、云南省惡性腫瘤診治規范化的建立與發展

惡性腫瘤規范化診治早已被世界衛生組織及專家們所公認，早在20世紀50年代前后，一些權威腫瘤專家、癌癥專業學會、癌癥診治中心、國際抗癌聯盟(UICC)、世界衛生組織(WHO)等，對腫瘤的命名、組織分型、分級、分期(TNM)、診治等進行了規范，其中著名的有UICC的惡性腫瘤分期與臨床腫瘤手冊、美國癌癥協會的臨床腫瘤學與癌癥分期手冊等。1995年美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)成立，它由美國21所世界一流的癌癥中心組成的權威學術組織，該組織發布腫瘤學臨床實踐指南。在美國，腫瘤的診治規范化率高達68%[4]。

我國于50～60年代開辦“全國性腫瘤學習班”，統編“實用腫瘤學”；第一部《中國常見惡性腫瘤診治規范》1990年發行并施行；1997年，中國抗癌協會組織專家編制《新編中國常見惡性腫瘤診治規范》；衛生部2003年12月9日印發《中國癌癥預防與控制規劃綱要》，統一我國常見惡性腫瘤篩查、診斷和治療的各項標準；2005年由中華醫學會出版《臨床診治指南—腫瘤分冊》。2006年，我國成功地與美國同行合作引進NCCN，并使其本土化，經過共同討論制定NCCN中國版，目前已經完成非小細胞肺癌、乳腺癌、胃癌、結腸癌和淋巴瘤的診療規范，這對我國臨床診治水平的提高將起到重要作用[3]。有專家指出，實現惡性腫瘤診治規范化后，醫療機構不用添加設備，患者無需增加經濟負擔，病人的生存率卻至少可以提高15%。

云南省衛生廳為整合全省腫瘤臨床診治力量，推動云南省腫瘤診治規范化，2005年批準云南省腫瘤醫院成立“全省6個省級研究中心”：省腫瘤化療、腫瘤放射治療研究中心，省大腸癌、中西醫結合腫瘤臨床研究中心，省腫瘤臨床治療、生物免疫治療中心。2008年至今，云南省衛生廳重新審核批準云南省腫瘤醫院成立“全省11個省級研究中心”：肺癌、頭頸腫瘤、乳腺癌、婦科腫瘤、腫瘤化療、腫瘤放射治療研究中心，中西醫結合腫瘤臨床研究中心、腫瘤研究臨床治療中心、腫瘤生物免疫治療中心、大腸癌、骨與軟組織腫瘤。2010年云南省腫瘤醫院組織專家、學者編制云南省常見腫瘤的診治路徑、流程，進一步規范腫瘤診斷及治療。云南省腫瘤醫院于2005年10月成功舉辦“第四屆海峽兩岸腫瘤學術會議”、“云南省腫瘤規范化診治培訓班”目前已舉辦了三屆。昆明醫學院以“立足邊疆、服務云南”為辦學宗旨，針對腫瘤發病率、死亡率不斷升高的趨勢，根據對腫瘤患者實施診治規范化的要求，2005年9月云南省腫瘤醫院掛牌成立“昆明醫學院臨床腫瘤學院”，系統地開設腫瘤專業教學。制定腫瘤學各專業的教學大綱及實習大綱，并組織編寫腫瘤學系列教材 5部——《臨床腫瘤學概論》、《臨床腫瘤外科學》、《臨床腫瘤內科學》、《臨床腫瘤放射治療學》、《臨床腫瘤病理學》，2006年正式招收昆明醫學院臨床醫學系腫瘤專業方向學生，成為云南省培養腫瘤專業醫學人才的教育基地；目標是經過三至五年的努力，把昆明醫學院第三附屬醫院（云南省腫瘤醫院）建設成：云南省腫瘤防治研究中心、云南省腫瘤學術交流中心、云南省腫瘤專業人才培訓中心。

2 惡性腫瘤診治規范化的特點及應用

中國癌癥預防與控制規劃綱要（2004-2010）指出：早期發現、診斷及治療是降低死亡率及提高生存率的主要策略之一，現有的技術方法應用得當，可使癌癥死亡率降低約1/3；癌癥防治機構應建立具有符合成本-效益原則的防治措施，建立癌癥預防及康復咨詢與早診早治科室，將健康教育、癌癥預防、臨床診治及康復指導有機地結合起來[5]。

腫瘤診治規范化包括診斷規范、病理分類、TNM分期、治療常規(包括綜合治療方案及放療方案)、療效評價標準、放射性損傷評價標準、隨訪要求等，涉及多個學科、專業。為建立多學科綜合治療最佳模式，提高醫療護理質量，診治規范化應體現科學性、時效性、可靠性、可重復性、可操作性、完整性、標準性、合作性、靈活性、差異性及效益性的特點，有助于診治工作程序的專業化和標準化，促進診治觀念的更新[4]。腫瘤診治規范的制定基于循證醫學的證據，目的是給予規范化治療，規范化的個體治療需要循證醫學數據支持，它直接決定癌癥病人的生命質量。積極開展多中心臨床研究，將臨床試驗結果轉化為臨床實踐；目前，國際上正在樹立一種新的概念：“參加臨床試驗能得到最新、最好的治療”[3]。中醫藥治療惡性腫瘤最大優勢是提高放、化療的敏感性，減少放療、化療藥物對人體的毒性作用，改善患者生活質量、延長生存期。近年來，腫瘤營養學正逐漸形成并興起，在協同抗腫瘤治療作用時，可減少化療藥物引起的嚴重毒副作用[6]。

3 惡性腫瘤多學科綜合治療原則

惡性腫瘤具有局部浸潤和遠處轉移兩大特征，絕大部分腫瘤病理類型、生物學特性和病期等不盡相同，引起死亡的主要原因包括原發灶局部未控或復發、轉移和原發灶與轉移灶同時存在引起。WHO在20世紀曾報告惡性腫瘤病人中有 45%是可治愈的，由外科治療治愈的為28%，由放射治療治愈的為12%，由化療治愈的為5%[7]。

任何一種抗腫瘤治療方法都有其獨特的優點，也有不可避免的局限性，只能解決部分問題，很難從整體上給予全面的治療。因此，腫瘤治療必須針對性地、充分合理地運用各學科有效的治療手段，相互取長補短，局部全身并重，才能進一步提高腫瘤的治愈率，這就是惡性腫瘤多學科綜合治療原則。即根據病人的身心狀況、腫瘤具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發展趨向，結合細胞分子生物學的改變，有計劃地、合理地應用現有的多學科各種有效治療手段，以最適當的費用取得最好的效果，達到最大幅度地提高治愈率，減少副反應，并提高生存質量。高度重視腫瘤病人的首次合理綜合治療，多學科綜合治療原則真正體現“治病”和“治病人”的根本區別，體現“生物—醫學”模式向“生物—心理—社會醫學”模式的轉變，是惡性腫瘤治療的根本基礎。它首先要求系統地了解該病人腫瘤的發生、發展和目前狀況，腫瘤病理類型、分化程度、生物學行為，臨床分期和機體狀況等，充分掌握現代細胞分子生物學進展，各種基因、蛋白、受體、標志物等單獨或組合的臨床診治和預后判斷意義；其次，應該了解現有多學科治療中任何一種治療方法對該腫瘤的客觀療效、優勢和局限性；第三，依據疾病的特點和病人機體狀況，將現有的治療手段有機地結合起來，揚長避短，相互補充，力爭最大限度地殺滅腫瘤細胞，提高治愈率，并將機體損傷降低到最低程度。在治療過程中還需要考慮到病人身心狀況、民族文化背景、醫治意愿、經濟支付和對治療方法副反應的承受能力，以及家庭成員的態度等。好的腫瘤多學科綜合治療需要以病人無瘤生存期、總生存期、遠近期毒副反應、病人生存質量和治療成本等為最終判斷指標，在循證醫學指導下，把握好：1）局部與全身治療并重的原則；2）分期治療的原則；3）個體化治療的原則；4) 生存率與生活質量并重的原則；5）成本與效果并重的原則；6）中西醫并重的原則；7）不斷求證的原則[8]。

4 惡性腫瘤診治規范化的臨床意義

惡性腫瘤診治規范化的應用要與醫院實際相結合，做到醫療運行規范化，充分發揮自己醫院的優勢和特色，在醫療規范化運行中，堅持腫瘤早發現、早診斷、早治療的“三早”策略，按照《診斷治療指南》標準，以循征醫學為基礎，確定腫瘤診治流程，按專病專技專科制度進行規范化診治, 按照不同病種設置相應科室，明確科室專業方向及確立學科帶頭人，確立“多學科綜合治療腫瘤”的發展思路，明確自己的定位，重點突出自己的優勢和特色；專業學科帶頭人領導和組織規范化的臨床實踐和研究，發現和總結規律，綜述國內外研究結果，提出本單位惡性腫瘤診治規范化意見。臨床腫瘤醫生在臨床醫療實踐中應遵循：有科學依據和有邏輯性的臨床醫學，同時經過科學研究得出最后的結論。在惡性腫瘤診治規范化的基礎上，重新認識腫瘤發生、發展的規律和本質，結合本學科的發展以及其它治療手段，基礎與臨床研究結合，指導腫瘤綜合治療方案的研究和開展，進一步提高腫瘤的診治水平。

[1] 郝希山.腫瘤學[M].北京：人民衛生出版社,2010：1-13.

[2] 衛生部.2010中國衛生統計年鑒[M].2010：261-326.

[3] 馬 軍,秦叔逵,張清媛.中國臨床腫瘤學教育專輯[M].黑龍江：黑龍江科學技術出版社,2007：587-594.

[4] 曾廣基,郭榮平,陳 明.常見腫瘤單病種診療規范的制訂和實施[J].現代醫院,2007,7(2)：112-115.

[5] 衛生部.中國癌癥預防與控制規劃綱要（2004-2010）要點匯總[J].中國腫瘤,2002,11(5)：250-260.

[6] 黎介壽.腫瘤營養學的興起及臨床應用[J].中國臨床營養雜志,2004,12(4)：221-222.

[7] 于金明.中國腫瘤放射治療學的現狀與展望[J].中國臨床醫生,2005,33(10)：2-4.

[8] 隋 軍,黃云超,李文輝,等.臨床腫瘤放射治療學[M].昆明：云南科技出版社,2007：3-4.