惡性腫瘤患者靜脈置管感染的分析與對策

張小琴

(河南省腫瘤醫院感染辦 河南鄭州 450008)

腫瘤化療患者中心靜脈置管給藥可有效地保護靜脈和預防化療藥物的外滲，為治療和護理帶來極大的方便。但隨之而來的相關并發癥-中心靜脈導管相關性感染(CVC-RI)也逐年增加。國外資料顯示［1］，ICU中與血管內裝置相關的菌血癥中80.0%～90.0%為中心靜脈置管引起。為了解腫瘤化療患者中心靜脈置管相關性血流感染情況及其危險因素，有效的采取預防控制措施，對河南省腫瘤醫院2011年1月～12月987例中心靜脈置管腫瘤化療患者發生CVC-RI情況進行了回顧性調查分析，現將調查方法及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性調查2011年1月～12月987例中心靜脈置管化療患者的資料，其中男性626例，女性361例，年齡28～78歲，平均56.6歲。置管途徑:經鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管929例，經頸內靜脈穿刺置入中心靜脈導管58例。留置時間為7～42 d，平均10 d，合并糖尿病427例，導管類型:均使用一次性單腔中心靜脈導管。

1.2 診斷標準 導管相關血流感染診斷標準依據衛生部2010年11月29日下發的《導管相關性血流感染預防與控制技術指南》中的導管相關血流感染的定義，是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48 h內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱(＞38℃)、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示:外周靜脈血培養細菌或真菌陽性;或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0進行數據處理，相關性分析采用χ2檢驗，以α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 病原菌檢出 987例患者中發生導管相關性感染46例，感染率為4.66%。外周血做細菌培養228例，其中陽性50例，陽性率21.93%。導管尖端細菌培養624例，其中陽性56例，陽性率為8.97%。檢出的感染病原菌主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌及真菌。見表1。

表1 病原菌種類分布構成比

2.2 感染相關因素分析 將年齡、置管部位、留置天數、白細胞計數、靜脈高營養、糖尿病、激素、病情輕重作為發生CVC-RI的感染因素進行分析。單因素χ2檢驗結果，年齡、置管部位、留置天數、白細胞計數、靜脈高營養、糖尿病、激素、病情輕重均為CVC-RI的危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 987例導管相關血流感染患者感染因素構成比

3 討論

3.1 醫院感染病原菌分布情況 本次調查結果顯示，引起中心靜脈置管感染的常見病原菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。這2種病原菌普遍存在于空氣、物體表面等處，而醫務人員手及患者的皮膚上的金黃色葡萄球菌是最主要的病原菌來源［2，3］。因此，醫務人員在科室給患者進行中心靜脈置管操作時，應在專門的置管室進行，操作中盡可能避免人員走動，置管室要定期空氣消毒，充分保證環境的整潔、干凈;同時醫務人員應當嚴格執行《醫務人員手衛生規范》及無菌技術操作規程，遵守最大限度的無菌屏障要求，同時還須具有熟練的操作技巧和高度的責任感。

3.2 患者感染因素分析 本次調查結果顯示，年齡、置管部位、留置天數、白細胞計數、靜脈高營養、糖尿病、激素、病情輕重均為CVC-RI的危險因素。與熊瓊［4］等的報道一致。分析原因為:年齡≥60歲患者機體細胞凋亡隨年齡增長而加劇，各器官功能、機體代償能力相對低下，免疫力下降，而且住院時間較長，故易發生感染。提示高齡腫瘤化療患者應盡量避免中心靜脈置管術。行中心靜脈置管時，盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺。因為頸內靜脈置管離發跡較近，容易污染;頸部出汗較多，且活動度較大，敷料容易脫落而暴露穿刺部位，被空氣中的菌落污染的機會大于鎖骨下靜脈穿刺。本次調查顯示CVC的感染多見于化療周期的第2～3周，因為此時為化療藥物細胞毒性最強階段，白細胞降低，常可以導致嚴重的全身感染，而CVC的感染率也明顯上升。所以，在達到治療目的后應盡早拔管，導管一般保留1周為宜，若病情需要，最長7～10 d應拔除或重新置管。同時也提示在此期間要密切觀察血象，對白細胞顯著低者，應使用升白藥物，且有針對性的使用抗菌藥物。氨基酸、脂肪乳等高營養藥物是細菌的良好培養基，長期應用可引起感染。在輸注時應與常規補液交替輸入，輸液結束后再用100 ml生理鹽水快速沖管，保持導管通暢。糖尿病及應用激素者免疫功能受到抑制，容易引起感染。本次調查中伴有糖尿病的427例患者中，有35例出現感染，提示臨床上要重視合并有糖尿病的化療患者發生感染的監測與控制。

987例中心靜脈置管患者中，發生導管相關性感染46例，感染發生率為4.66%，雖然低于國外文獻報道［5］。但是避免或減少CVC-RI是醫院感染控制的一個重要項目。根據本次調查CVC-RI的易患因素，除了臨床上對危重患者在加強營養、控制好基礎疾病，適當應用免疫增強劑的基礎上，建立有效的預防措施非常重要［6］。醫務人員方面的因素作為可控因素還有很大的完善空間，所以應制定統一的操作流程和操作標準，建立嚴格的培訓制度，不斷提高醫務人員置管技術水平，采取護理干預措施，也可以有效的預防或減少腫瘤化療患者中心靜脈置管后感染的發生率。

［1］ Christakis G B，Perlorentzou S，Alexaki P，et al.Central line relared bacteraemia due to Ro-seomonas in a neutropernc patient with auute myeloid leukaemia in piracus，Creece［J］.J Med Microbiol，2006，55 (8):1153-1156.

［2］ 蔡蘭萍，蔡力力，賈曉清，等.老年腫瘤患者長期留置中心靜脈導管門診預防感染的研究［J］.中華醫院感染學雜志，2005，15(6): 640-642.

［3］ 范書山，呂昭舉，趙守國，等.全腸外營養中心靜脈導管感染危險因素Logistic回歸分析［J］.中華醫院感染學雜志，2006，16(1): 29-32.

［4］ 熊瓊，任小紅.中心靜脈導管相關血流感染的研究進展［J］.護理研究，2010，24(2):475-476.

［5］ Diana Tilton.Central venous access device infections in the critical care unit［J］.Crit Care Nurs，2006，29(2):117-122.

［6］ 馬玉英.預防血液透析患者導管相關性感染的護理效果觀察［J］.護理學報，2007，14(6):53-54.