調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌

陳淅涓，張景偉，陸寓非，劉英強(qiáng)

(河南省腫瘤醫(yī)院放療科 河南鄭州 450008)

胰腺癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，早期癥狀隱蔽，85%的患者確診時(shí)已病至中晚期。對(duì)于T4期(腫瘤已侵及腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈)無(wú)法接受根治性手術(shù)，但臨床上尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胰腺癌患者，治療通常以放射治療聯(lián)合細(xì)胞毒化療為主。調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)技術(shù)因其能使腫瘤病灶接受高劑量，而周?chē)＝M織受量極低，在中晚期胰腺癌的放療中廣泛應(yīng)用。筆者應(yīng)用調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例患者中，男性12例，女性9例，年齡40～72歲，中位年齡53歲。16例經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為胰腺癌。5例根據(jù)臨床癥狀，影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。病變位于胰頭部13例，9例伴梗阻性黃疸。胰體尾部8例，按2002AJCC分期Ⅲ期21例(T4任何NM0)，均為局部晚期胰腺癌。全部病例均有消瘦乏力，食欲不振，以及有明顯上腹及腰背部疼痛癥狀，Karnofusky評(píng)分＞60分。預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。

1.2 放療方法 患者仰臥位，CT掃描定位。以強(qiáng)化CT上表現(xiàn)為低密度病灶和周?chē)鷱?qiáng)化邊緣以及胰腺周?chē)[大淋巴結(jié)勾畫(huà)為GTV;GTV的基礎(chǔ)上，向四周外擴(kuò)0.5 cm為臨床靶體積(clinical targetvolume，CTV);在CTV的基礎(chǔ)上，外放0.5～1.0 cm為PTV。95%的等劑量曲線覆蓋PTV。放射治療劑量和方法:采用6MV X線照射，1.8～2 Gy/次，5次/周，放療劑量50.4～56 Gy/28次/5～6周。

1.3 化療方法 放療開(kāi)始第1天吉西他濱1 000 mg/ m2，第1、8、15天靜脈滴注，28 d為1周期。同步放化療結(jié)束后1個(gè)月鞏固化療2～4周期。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 放射治療配合吉西他濱化療結(jié)束1個(gè)月后進(jìn)行近期療效評(píng)價(jià)。腫瘤局部情況按WHO實(shí)體瘤近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用目測(cè)劃線法評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，從0到10分表示不痛到劇痛。不良反應(yīng)按WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。正常組織急性期反應(yīng)按美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪 全部患者均順利完成治療計(jì)劃，治療結(jié)束后的前半年1，3，4，6個(gè)月采用B超、CT或MRI(部分患者行PET檢查)及血生化、腫瘤標(biāo)志物CA19－9等檢查。半年后3個(gè)月復(fù)查一次，檢查項(xiàng)目同上。全部患者無(wú)1例失訪，隨訪率100%。

2.2 近期療效評(píng)價(jià) 患者治療結(jié)束1個(gè)月后復(fù)查腹部CT或MRI評(píng)價(jià)腫瘤縮退情況。療效評(píng)定按WHO實(shí)體腫瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)，以CR+PR計(jì)算有效率，其中CR1例，PR11例，SD7例，PD2例，總有效率(CR+PR) 57.14%，局部控制率(CR+PR+SD)90.48%。

2.3 生存率 全組1、2年生存率分別為66.67%、23.85%，中位生存時(shí)間18個(gè)月。局部復(fù)發(fā)4例，分別為6個(gè)月復(fù)發(fā)3例，6～12個(gè)月復(fù)發(fā)1例。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移8例，其中肝轉(zhuǎn)移4例，肺轉(zhuǎn)移2例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。18例疼痛減輕，疼痛緩解率85.71%。治療前CEA升高15例，CA199升高17例。治療結(jié)束時(shí)CEA下降7例(1例下降至正常水平)，治療結(jié)束時(shí)CA199下降9例(1例下降至正常水平)。治療后3例患者黃疸得以消退。

2.4 毒副反應(yīng) 21例可評(píng)價(jià)患者中，共完成化療周期數(shù)72個(gè)，平均3.43個(gè)周期，近期反應(yīng)主要為血液毒性、肝功能損傷及消化道反應(yīng)等。血液系統(tǒng)反應(yīng):白細(xì)胞減少Ⅰ度10例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例，Ⅳ度2例;血小板減少Ⅰ度5例，Ⅱ度2例。胃腸道反應(yīng):接受治療的患者均有不同程度惡心、嘔吐、食欲減低。惡心、嘔吐多為1～2級(jí)，1例為3級(jí)腹瀉。肝臟損傷Ⅰ度5例，該部分患者經(jīng)積極治療后均好轉(zhuǎn)，未影響治療。見(jiàn)表1。

表1 21例患者放化療的毒副反應(yīng)

3 討論

胰腺癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，在我國(guó)腫瘤相關(guān)死亡率中排名第6位，總體5年生存率約1%～3%，近年發(fā)病率和死亡率有上升趨勢(shì)［1］。手術(shù)是胰腺癌最主要的治療手段，但因早期癥狀不明顯，多數(shù)患者在確診時(shí)已至中晚期可獲根治性切除者不足15%［2］。對(duì)于那些無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且無(wú)法行手術(shù)治療的患者則稱(chēng)為局部晚期胰腺癌(LAPC)［3］。不能手術(shù)切除者單獨(dú)化療有效率低，常規(guī)放療因不良反應(yīng)的限制，劑量難以提高，因此3D－CRT和調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的治療提高了療效［4］，特別是與化療同步治療提高了局部晚期胰腺癌的中位生存期，緩解疼痛癥狀從而提高了臨床獲益率。Joensuu等［5］研究了放療聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰癌的療效，中位生存期為25個(gè)月，2年生存率為55%。同步放化療應(yīng)用吉西他濱的作用機(jī)制可能有:①提高腫瘤細(xì)胞的放射敏感性;②抑制腫瘤細(xì)胞加速再增殖;③促使腫瘤細(xì)胞同步化進(jìn)入對(duì)放療敏感的細(xì)胞周期;④減少乏氧細(xì)胞的比例;⑤抑制射線亞致死性損傷修復(fù)。

鑒于IMRT不僅可改善腫瘤靶區(qū)的照射劑量的分布，且可降低對(duì)周?chē)K器的照射劑量，從而提高了治療的療效比，因此對(duì)未經(jīng)手術(shù)切除的局部進(jìn)展期胰腺癌的放射治療應(yīng)考慮使用IMRT技術(shù)。靶區(qū)范圍建議包括臨床影像檢查可見(jiàn)腫瘤外放安全邊界，對(duì)未被侵及的淋巴引流區(qū)域不行預(yù)防性照射。因此，本研究采用調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌，以觀察其療效。本組21例局部晚期胰腺癌病例，全組近期有效率(PR+CR)57.14%(12/21)，局部控制率90.48%，均取得了較好的臨床效果。所有21例患者均有不同程度的腹背部疼痛癥狀，其中18例經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，疼痛緩解率達(dá)85.71%。21例患者KPS評(píng)分治療后升高者16例，提示調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合吉西他濱化療可明顯改善患者生活質(zhì)量。另外，調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合吉西他濱化療可使CA19－9下降和黃疸消退。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為Ⅰ～Ⅱ度的血液系統(tǒng)毒性和胃腸道反應(yīng)，Ⅲ度不良反應(yīng)較少，能為大多數(shù)患者所耐受，未發(fā)生Ⅳ度急性反應(yīng)。本研究顯示，調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合吉西他濱化療治療局部晚期胰腺癌，在提高局部控制率的同時(shí)進(jìn)一步改善了遠(yuǎn)期生存，毒副作用可以耐受，達(dá)到了姑息治療的目的，生活質(zhì)量明顯改善。雖然本研究 1、2年生存率分別為 66.67%、23.85%，中位生存時(shí)間18個(gè)月，均低于Joensuu的文獻(xiàn)報(bào)道，分析可能與病例樣本數(shù)量較少以及使用國(guó)產(chǎn)吉西他濱化療藥物有關(guān)。

綜上所述，調(diào)強(qiáng)適形放療聯(lián)合吉西他濱治療局部晚期胰腺癌，效果顯著，毒副作用可以耐受，值得臨床推廣。但由于患者數(shù)量有限，尚需大量隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)其可靠性和安全性，以提供最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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