硬膜外自控鎮(zhèn)痛在分娩中的應(yīng)用

王剛琴

(中牟縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 河南中牟 451450)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)科質(zhì)量的不斷提高，由產(chǎn)痛給母兒帶來的不良影響也越來越被人們所重視。因此，消除分娩疼痛已成為國內(nèi)外產(chǎn)科工作者熱切關(guān)注的問題。本院將硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)用于分娩鎮(zhèn)痛，以探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2009年2月至2011年10月期間的住院分娩的產(chǎn)婦600例，孕周在37～42周，單胎頭位，無明顯的頭盆不稱，無產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，胎兒情況正常。在產(chǎn)婦同意的情況下選取280例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，其余320例設(shè)為對照組，兩組產(chǎn)婦孕周、年齡、身高、體重、宮頸評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組在宮口開大3 cm入產(chǎn)房后，選L2～L3或L3～L4椎間隙穿刺行硬膜外置管，接鎮(zhèn)痛泵。采用負(fù)荷量、持續(xù)背景劑量和追加劑量的給藥模式，配方:0.1%羅哌卡因+0.2 mg/L舒芬太尼，參數(shù)設(shè)計(jì)為負(fù)荷量5 ml+持續(xù)量2 ml/h+追加劑量2 ml/次，鎖定時間30 min。對照組不用任何鎮(zhèn)痛藥及鎮(zhèn)靜藥，待產(chǎn)期間密切監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦的血壓、脈搏、血氧飽和度、胎心、宮縮。疼痛程度采用視覺模擬評分法(VAS)［1］評分，0表示正常，10表示最劇烈的疼痛。

1.3 觀察內(nèi)容 ①視覺模擬評分:分別在鎮(zhèn)痛前、首劑后30 min、活躍期末、第2產(chǎn)程各記錄1次疼痛評分;②活躍期、第2及第3產(chǎn)程時間及產(chǎn)程中縮宮素的使用情況;③分娩方式;④新生兒評分及產(chǎn)后出血情況。⑤不良反應(yīng):惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢及下肢運(yùn)動障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較 鎮(zhèn)痛前兩組VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，用藥后30 min、活躍期末、第2產(chǎn)程VAS均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分比較

2.2 活躍期，第2、3產(chǎn)程時間及產(chǎn)程中縮宮素情況實(shí)驗(yàn)組活躍期平均時間(132.36±36.96)min，明顯低于對照組(182.30±38.09)min(P＜0.05)，第2、第3產(chǎn)程時間兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，實(shí)驗(yàn)組280例產(chǎn)婦中使用縮宮素的145例，對照組320例產(chǎn)婦中使用縮宮素的148例，兩組縮宮素使用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)程時間及縮宮素使用率比較

2.3 兩組新生兒評分及產(chǎn)后出血情況 兩組新生兒評分≤7分的分別占5.0%及5.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組產(chǎn)后出血率分別為2.14%、2.18%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)后出血率、新生兒評分比較(n，%)

2.4 兩組分娩方式比較 實(shí)驗(yàn)組和對照組剖宮產(chǎn)率分別為26.8%、41.8%，差異有顯著意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組和對照組自然分娩率分別為70.7%、55.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組陰道助產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組分娩方式比較表(n，%)

2.5 不良反應(yīng) 兩組均未發(fā)現(xiàn)惡心嘔吐、低血壓、尿潴留、皮膚瘙癢及下肢運(yùn)動障礙等不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 分娩鎮(zhèn)痛的必要性 分娩是人類繁衍生息的自然過程，但由子宮收縮和緊張恐懼引起的分娩痛苦，對大多數(shù)產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦而言極其痛苦。在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，分娩疼痛僅次于燒傷，居第2位。產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、進(jìn)食減少、宮縮乏力而引起產(chǎn)程延長;產(chǎn)婦過度通氣，耗氧量增加，可引起胎兒低氧血癥及酸中毒;產(chǎn)婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長、增加胎兒窘迫及產(chǎn)后出血［2］。從提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)而言，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。

3.2 理想的分娩鎮(zhèn)痛方法 理想的分娩鎮(zhèn)痛方法須具有下列特征:對母嬰影響小;易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程的需要;避免運(yùn)動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮及產(chǎn)婦運(yùn)動;產(chǎn)婦清楚，可自動參與產(chǎn)程;必要時可滿足手術(shù)臺要求。本研究用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼通過PCEA用于分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦可自行控制給藥頻率及量，操作方便，起效快。觀察結(jié)果顯示:從兩組VAS評分結(jié)果比較看，鎮(zhèn)痛效果顯著;PCEA組與對照組比較活躍期明顯縮短，剖宮產(chǎn)率降低，自然分娩率提高，產(chǎn)后出血、新生兒評分無差異，且產(chǎn)婦無明顯的不良反應(yīng)。由此可見，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼通過硬膜外自控鎮(zhèn)痛用于分娩，符合理想的分娩鎮(zhèn)痛方法。

3.3 羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于PCEA的優(yōu)越性羅哌卡因是新型酰胺類藥物，心臟和中樞系統(tǒng)毒性低，低濃度下感覺和運(yùn)動阻滯分離，不產(chǎn)生深度運(yùn)動阻滯［3］。本研究用0.1%羅哌卡因PCEA分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，不影響運(yùn)動神經(jīng)，對產(chǎn)婦活動無影響。舒芬太尼是阿片類鎮(zhèn)痛藥，除有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果外，還有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌供氧。其與羅哌卡因合用有協(xié)同和相加作用，可以減少單個藥物的用量和副作用。本研究中，實(shí)驗(yàn)組新生兒評分和對照組比較無差異，與舒芬太尼小劑量對新生兒影響甚微有關(guān)。

3.4 PCEA用于分娩對產(chǎn)程的影響 本資料顯示，實(shí)驗(yàn)組活躍期明顯短于對照組，第2、3產(chǎn)程無差異。分析原因可能是硬膜外麻醉阻滯子宮下段宮頸的運(yùn)動神經(jīng)(骶2～4)及骨盆底、陰道的神經(jīng)(腰1～4)，從而消除了軟產(chǎn)道的阻力，有利于抬頭下降、宮口擴(kuò)張。同時，子宮體部的運(yùn)動神經(jīng)(胸10以上)未被阻滯，子宮收縮不受影響。由于盆底肌及直腸感覺神經(jīng)受阻，有可能出現(xiàn)第2產(chǎn)程延長的傾向，預(yù)防的辦法是使用小劑量、低濃度的局麻藥。本研究中使用0.1%羅哌卡因，并在第2產(chǎn)程中助產(chǎn)人員積極指導(dǎo)產(chǎn)婦有規(guī)律的屏氣用力，結(jié)果是第2產(chǎn)程無明顯延長，陰道助產(chǎn)率也無增加。

3.5 PCEA對分娩方式的影響 PCEA用于分娩可使自然分娩率增加，剖宮產(chǎn)率下降。常規(guī)分娩過程中，劇烈的分娩疼痛和精神焦慮，可使產(chǎn)婦對分娩產(chǎn)生恐懼，而要求剖宮產(chǎn);疼痛、焦慮、恐懼還可使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致宮縮紊亂，造成難產(chǎn)［4］，從而增加剖宮產(chǎn)率;產(chǎn)痛還可使產(chǎn)婦過度換氣，引起呼吸性堿中毒，使血紅蛋白和氧的親和力增加，向胎兒釋放氧減少，加上宮縮、屏氣可導(dǎo)致母嬰低氧血癥，增加胎兒宮內(nèi)窘迫而增加剖宮產(chǎn)率。分娩鎮(zhèn)痛，可消除產(chǎn)婦的緊張情緒，松弛盆底肌肉組織，有利于胎頭下降，宮口擴(kuò)張，增加自然分娩率，同時，鎮(zhèn)痛消除產(chǎn)痛，可減少以社會因素為指征的剖宮產(chǎn)。

［1］ 莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:2546-2547.

［2］ 徐銘軍，吳新民.分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用產(chǎn)科與婦科雜志，2006，22(7):548.

［3］ 張國剛，徐銘軍.羅哌卡因符合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(29):3762-3763.

［4］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:65.