二尖瓣環(huán)位移對(duì)胸部放療致心臟損傷的評(píng)價(jià)

周艷珂，王 雁，劉 琪，郭曉霞，王成增

(河南省腫瘤醫(yī)院超聲科 河南鄭州 450008)

胸部放療會(huì)引起心臟損傷，超聲心動(dòng)圖是眾多檢測(cè)技術(shù)中最常用的方法，但常規(guī)超聲方法對(duì)早期的損傷敏感性較低，TMAD是基于二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)，使用半自動(dòng)法跟蹤二尖瓣瓣環(huán)相對(duì)于心尖的運(yùn)動(dòng)來評(píng)價(jià)左心室功能的一種新方法，MAD是一種近年來被證實(shí)可以用來評(píng)價(jià)左心室整體舒縮功能的新指標(biāo)，本研究旨在探討用MAD評(píng)價(jià)放療后心臟早期受損患者左心室收縮功能的可行性。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011年1月～10月在腫瘤醫(yī)院放療科接受胸部放療放射野累及心臟的惡性腫瘤患者共42例，其中肺癌22例，食管癌15例，縱膈腫瘤5例;男29例，女13例，年齡20～62(45.23+8.63)歲。所有患者均為首次接受放療，放療前均未接受過化療，且無器質(zhì)性心臟病。均采用三維適形放療或調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，6 MV－X線直線加速器常規(guī)照射，每周5次，每次2 Gy，連續(xù)6周，總量50～60 Gy。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1～5 MHz，該機(jī)配有 Philips Qlab聯(lián)機(jī)分析軟件及光盤存儲(chǔ)功能。

患者在接受放射治療前2 d(即對(duì)照組)以及半程放療后、全程放療后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。正常對(duì)照組相隔同樣時(shí)間進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。檢查時(shí)患者采取左側(cè)臥位，常規(guī)探查心臟各切面，以二維及M型超聲觀察心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動(dòng)及左心室收縮情況，以彩色和脈沖多普勒觀測(cè)各瓣膜血流動(dòng)力學(xué)情況。

1.3 常規(guī)檢測(cè)左心室收縮功能 用Teichholtz法測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 MAD的測(cè)定 在QLAB TMQA軟件，選取TMAD模式，將取樣點(diǎn)分別置于二尖瓣環(huán)的側(cè)壁、間隔處、心尖部，系統(tǒng)將自動(dòng)生成間隔處峰值位移(TMAD1)、側(cè)壁處峰值位移(TMAD2)、二尖瓣環(huán)最大位移(TMAD Midpt)及其占左室長(zhǎng)徑的百分比即左室長(zhǎng)軸縮短率(TMAD Midpt%)。

1.5 統(tǒng)計(jì) 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)及方差分析，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

腫瘤醫(yī)院放療科接受胸部放療放射野累及心臟的惡性腫瘤患者42例，放療前后LVEF值比較，P= 0.057，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);隨放療累積劑量的增高M(jìn)AD各測(cè)值全程放療后與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中TMAD1 P=0.043，TMAD2 P=0.045，TMAD Midpt P=0.046，TMAD Midpt%P= 0.040，以TMAD Midpt%最為明顯。見表1。

表1 放療前后LVEF和MAD各測(cè)值的變化(±s)

表1 放療前后LVEF和MAD各測(cè)值的變化(±s)

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3 討論

胸部放射治療是乳腺癌、食管癌、肺癌和縱隔淋巴瘤等惡性腫瘤的主要治療措施之一，而位于縱隔的心臟在放療時(shí)不可避免地會(huì)受到影響。以往認(rèn)為心臟對(duì)放射線具有較強(qiáng)的抵抗力和耐受力，但近年的臨床實(shí)踐表明心臟的抗輻射性并不高，胸部放療會(huì)引起不同程度的心臟損傷［1，2］。大量研究顯示，鈷60單次或分次照射后，均可引起心臟功能、形態(tài)和血漿酶活力等異常［3］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，胸部放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，可導(dǎo)致心臟損害，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，早期監(jiān)測(cè)胸部放療致心臟損害尤為重要。

傳統(tǒng)的超聲心動(dòng)圖檢測(cè)方法由于受到幾何形態(tài)、心室前后負(fù)荷以及心室腔大小等諸多因素的影響，很大程度上影響著左心室收縮功能測(cè)量的準(zhǔn)確性，已成為臨床評(píng)價(jià)中的一個(gè)難題。

二尖瓣環(huán)組織運(yùn)動(dòng)近年來被證實(shí)可以用來評(píng)價(jià)左心室整體舒縮功能［4］。長(zhǎng)期以來，左心室的收縮與舒張功能一直被習(xí)慣地描述為心臟環(huán)行纖維的作用結(jié)果。隨著對(duì)心肌纖維走向的進(jìn)一步研究，人們注意到心肌縱行纖維與環(huán)行纖維在心臟的舒縮功能上起著同樣重要的作用。二尖瓣環(huán)被公認(rèn)為“心臟的纖維骨架”，大量附著于骨架上的心肌纖維縱行貫穿于基底部之間，當(dāng)左心室收縮時(shí)，左心室長(zhǎng)軸的縮短使得二尖瓣環(huán)向心尖方向運(yùn)動(dòng)。因此，二尖瓣環(huán)沿左心室長(zhǎng)軸的運(yùn)動(dòng)反映了左心室縱向心肌纖維的運(yùn)動(dòng)，被認(rèn)為是一項(xiàng)可反映左心室整體收縮功能的指標(biāo)［5］。

Emilsson等［6］研究認(rèn)為MAD和LVEF值均為評(píng)價(jià)左心室收縮功能的可靠指標(biāo)，但在心臟損傷早期，心臟可通過自身的代償來滿足全身各器官的供血，所以LVEF不會(huì)有明顯的改變。本研究結(jié)果顯示放療前后LVEF無顯著性差異，而MAD各測(cè)值全程放療后與放療前有顯著性差異，說明MAD較之LVEF可以早期、靈敏的發(fā)現(xiàn)胸部放療致左心室收縮功能受損的情況，顯示了MAD在評(píng)價(jià)放療后心臟損傷方面的應(yīng)用價(jià)值。吳澧源等［7］也研究認(rèn)為TMAD技術(shù)具有直觀、簡(jiǎn)便、無角度依賴、受圖像質(zhì)量影響小等優(yōu)點(diǎn)，能準(zhǔn)確地反映左心室收縮功能，是一種快速估測(cè)左心室收縮功能的半定量方法。TMAD可反應(yīng)胸部放療患者左心室收縮功能的變化。

［1］ Gustavsson A，Osterman B，Cavallin-stahl E.A systematic overview of radialion therapy effects in non-Hodgkin's lymphoma［J］.Acta Oncologica，2003，42(5-6):605-619.

［2］ Giraud P，Cosset J M.Radiation toxicitytothe heart:physiopathology and dinical data［J］.Bull Cancer，2004，91(3):147-153.

［3］ Soloviev A I，Tishkin S M，Parshikov A V，et al.Mechanisms of endothelial dysfunction after ionized radiation:selective impairment of the nitric oxide component of endothelium－dependent vasodilation［J］.Br J Pharmacol，2003，138(5):837-844.

［4］ 楊莉，伍衛(wèi)，王景峰.應(yīng)用二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度和時(shí)間指標(biāo)評(píng)價(jià)冠心病患者左室整體收縮功能［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2006，22 (10):742-744.

［5］ Paraskevaidis I A，Tsiapras D，Kyrzopoulos S，et al.The role of left ventricular long－axis contraction in patients with asymptomatic aortic regurgitation［J］.J Am Soc Echocardiogr，2006，19(3):249-254.

［6］ Emilsson K，Alam M，Wandt B.The relation between mitral annulus motion and ejection fraction:a nonlinear function［J］.J Am Soc Echoeardiogr，2000，13(10):896-901.

［7］ 吳澧源，周莉，陳敏華.組織運(yùn)動(dòng)二尖瓣位移技術(shù)評(píng)價(jià)急性心肌梗死患者左心室收縮功能［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2010，4(6):834-836.