三黃糖腎湯治療早期糖尿病腎病30例*

許成群，王 元

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院，安徽淮北235000)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是由慢性高血糖引起一系列代謝紊亂及血流動力學改變導致的腎小球硬化癥，為糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥，臨床以蛋白尿、漸進性腎功能損害、高血壓、水腫為特征，晚期出現(xiàn)嚴重腎功能衰竭。該病目前已成為導致終末期腎功能衰竭需要透析治療的重要原因，是糖尿病致殘、致死的主要原因之一。微量蛋白尿是早期DN的標志，其出現(xiàn)預示著將進一步發(fā)展為臨床DN，此時若能及時有效地治療，可逆轉(zhuǎn)腎臟損害，延緩病情發(fā)展，減少DN死亡率。因此，對DN進行早期診斷并采取積極有效地措施延緩其發(fā)展至關重要。2009年9月—2012年2月，筆者針對DN早期脾腎虧虛、腎絡瘀阻的病機，采用三黃糖腎湯治療早期糖尿病腎病30例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇本院糖尿病門診就診的2型糖尿病患者60例，按照就診順序采用隨機數(shù)字表分隨機分為治療組與對照組。治療組30例，男21例，女9例;年齡平均(52.33±4.25)歲;病程平均(9.42±4.50)a。對照組30例，男20例，女10例;年齡平均(53.86± 3.47)歲;病程平均(10.38±3.65)a。2組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《糖尿病防治指南》［1］中糖尿病的診斷標準和Mogensen分期診斷標準［2］，即6個月內(nèi)至少連續(xù)2次以上尿微量蛋白排泄量介于30～300 mg/24 h，并排除心力衰竭、原發(fā)性高血壓、泌尿系感染、腫瘤、發(fā)熱、糖尿病酮癥等引起蛋白尿增加的疾病。

2.2 中醫(yī)診斷標準

按照1986年第二次全國中醫(yī)腎病學術交流會議制訂的中醫(yī)辨證分型方案［3］及《慢性腎炎辨證分型、診斷、療效評定標準》［4］。

2.3 中醫(yī)辨證標準

氣陰兩虛證。①疲乏無力或易感冒;②腰酸腿軟;③手足心熱;④眼瞼或下肢腫;⑤口干咽燥;⑥舌質(zhì)偏紅，苔少，脈細或弱。凡具備以上6項中任意4項即可辨證為氣陰兩虛證。

3 治療方法

2組均給予飲食治療、控制血糖、穩(wěn)定血壓及對癥處理，即在糖尿病飲食基礎上給予優(yōu)質(zhì)低蛋白(每日蛋白質(zhì)0.6～0.8 g/kg);控制血糖主要采用格列喹酮片(由北京萬輝雙鶴藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號081253)90～180 mg/d，分3次餐前口服，部分使用格列喹酮片控制血糖不滿意者改用胰島素;高血壓者，給予鹽酸貝那普利片(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號 X1341)10～20 mg/d，1次/d，并根據(jù)血壓調(diào)整用量，使血壓穩(wěn)定在130～140/80～85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);有水腫者，適當限鈉。

對照組給予六味地黃丸(由河南宛西制藥廠生產(chǎn)，批號090754)，10粒/次，3次/d，溫服。

治療組給予三黃糖腎湯，藥物組成:黃芪30 g，熟地黃15 g，熟大黃3 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，枸杞子15 g，金櫻子15 g，丹參30 g，葛根12 g，益母草10 g。1劑/d，加水600 mL，連續(xù)煎煮2次，取藥汁200 mL，100 mL/次，2次/d，溫服。

2組均以1個月為1個療程，治療2個療程。

4 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中慢性腎小球腎炎及糖尿病的療效判定標準。顯效:臨床癥狀消失，尿白蛋白排泄率降至正?；?4 h尿蛋白定量下降＞50%，腎功能指標較治療前下降1/4或恢復正常;血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復正常。有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，尿白蛋白排泄率和24 h尿蛋白定量有所下降，腎功能指標有所改善，但均不足顯效標準;血糖、糖化血紅蛋白有所下降，但不足顯效標準。無效:臨床癥狀未改善或惡化，實驗室指標無變化或升高。

5 觀測指標

①臨床癥狀;②空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PBG);③糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用微柱層析法測定;④24 h尿微量白蛋白，采用放射免疫法測定。

6 結果

6.1 2組療效對比

見表1。2組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.92，P＜0.01，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 2組療效對比

6.2 2組治療前后FBG、2 h PBG及HbA1c對比

見表2。

表2 2組治療前后FBG、2 h PBG及HbA1c對比 ±s

表2 2組治療前后FBG、2 h PBG及HbA1c對比 ±s

注:與同組治療前對比，＊＊P＜0.01;與對照組治療后對比，##P＜0.01。

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6.3 2組治療前后24 h尿微量白蛋白對比

見表3。

表3 2組治療前后24 h尿微量白蛋白對比mg/24 h，±s

表3 2組治療前后24 h尿微量白蛋白對比mg/24 h，±s

注:與同組治療前對比，＊＊P＜0.01;與對照組治療后對比，##P＜0.01。

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7 討論

DN又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。該病的病理特點以腎小球血管受損、硬化為主，可形成結節(jié)性病變。有關資料［6］表明，糖尿病病程2 a以上，臨床雖無腎病表現(xiàn)，但腎小球基底膜已有增厚;糖尿病10～20 a，DN的發(fā)生率為30%～50%;臨床出現(xiàn)蛋白尿的患者約7 a內(nèi)有50%進入終末期腎病。早期DN若能及時有效地治療，腎小球結構及功能可恢復正常;若發(fā)展至臨床DN期，則腎損害多為不可逆性。因此，對早期DN的治療顯得極為重要?，F(xiàn)代醫(yī)學對DN的常規(guī)治療除了控制血糖、血壓及低蛋白飲食等，公認的藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，目前尚缺乏其他有效的藥物或措施來延緩或阻止DN的進展?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！庇衷?“腎藏精，腎主水液。”對于糖尿病而言，精微物質(zhì)類似葡萄糖，腎臟封藏功能正常，精微物質(zhì)不會流失體外，尿糖就不會陽性;對于DN而言，精微物質(zhì)類似白蛋白，腎臟封藏功能正常，就不會出現(xiàn)蛋白尿。五臟之傷，窮必及腎，消渴日久，腎氣虛衰，腎絡瘀阻，精微滲漏。糖尿病日久，脾氣虛弱，精微物質(zhì)不能輸布至五臟六腑，下流于腎臟，原本適量的精微物質(zhì)卻給腎臟正常的蒸騰氣化功能造成了負擔，使其不得不超負荷工作，久而久之，腎臟衰憊，封藏失司，精微物質(zhì)滲漏于下，長期大量的精微物質(zhì)流失，臟腑濡養(yǎng)匱乏;腎臟蒸騰水液失常，濁毒內(nèi)停而為關格，泛溢肌膚而發(fā)水腫。呂仁和［7］提出“微型癥瘕”病理假說，認為正氣虧虛為腎生癥瘕之因，痰熱郁瘀互結為腎生癥瘕之關鍵。《醫(yī)林改錯》曰:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而為瘀?！爆F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，DN的主要病理改變是腎小球基底膜增厚，毛細血管腔狹窄，血流阻力增加，腎小球微循環(huán)濾過壓異常升高，腎小球毛細血管壁內(nèi)外靜水壓差增高，從而形成蛋白尿。中醫(yī)學認為，DN病變早期，氣陰兩虛，腎絡瘀阻，日久不愈，腎陰虧損，陰損氣耗導致腎氣更虛，固攝無權，開闔失司，精微外泄而出現(xiàn)尿頻、尿多等癥;病變晚期，氣血陰陽俱虛，臟腑功能損極，無力排毒，導致濁毒內(nèi)停，水濕潴留，變證紛起。

筆者針對DN早期氣陰兩虛、腎絡瘀阻的病機，采用三黃糖腎湯健脾補腎、化瘀通絡。方中黃芪為君藥，大補元氣，扶正祛邪;熟地黃滋陰補血，益精填髓;山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、金櫻子補腎秘氣以固精;茯苓、山藥健脾益氣滋化源;丹參、葛根、益母草化瘀通絡祛癥瘕;大黃通腑泄?jié)幔铕錾隆，F(xiàn)代藥理學研究［8］發(fā)現(xiàn)，黃芪有增強和調(diào)整機體免疫反應以及防止或逆轉(zhuǎn)蛋白尿的作用，其減少大多數(shù)腎臟疾病尿量排泄的作用已被公認［9］;且黃芪可抑制腎臟一氧化氮(NO)的產(chǎn)生，部分糾正糖尿病早期腎臟血流動力學異常，對DN的發(fā)生有一定的預防作用。有研究［10］表明，大黃能抑制腎臟高代謝，防止細胞外基質(zhì)的堆積并促進其降解，延緩腎小球硬化，可通過蕩滌腸腑使一部分氮質(zhì)從腸道排出，抑制系膜細胞及腎小管上皮細胞增生，減輕代償性肥大，同時還能改善腎功能衰竭患者的高凝、高黏狀態(tài)，改善腎血流量，從而保護殘余腎功能，減少蛋白尿，延緩DN的發(fā)展。丹參能擴張血管，改善組織灌注，增加腎血流量，提高腎小球率過濾，調(diào)節(jié)免疫反應和改善高凝狀態(tài)，促進纖維蛋白的降解作用，增加毛細血管張力和降低毛細血管的通透性，促進組織修復和再生［11］。且有研究［12］發(fā)現(xiàn)，采用丹參酮Ⅱa硫酸鈉治療DN腎功能不全，患者Scr和IL-6水平下降程度均明顯低于對照組，提示丹參酮Ⅱa硫酸鈉對DN腎功能不全(DN-CRF)患者有一定的保護作用，其機制推測與拮抗炎癥細胞因子、改善微循環(huán)、增加腎臟血流等有關。葛根、益母草能擴張血管，抑制血小板聚集和釋放，降低血液黏稠度，改善腎臟微循環(huán)，修復損害的血管內(nèi)膜，保護腎功能。山茱萸、山藥、枸杞子、菟絲子、金櫻子補腎秘氣，固精止漏，可減少尿蛋白漏出。諸藥合用，共奏健脾益氣、補腎固精、化瘀通絡之效。本研究表明，三黃糖腎湯在保護腎功能、減少蛋白尿方面療效確切，無毒副作用，是早期DN的有效方藥，辨證使用該方治療早期DN有著積極的臨床意義。

［1］錢榮立.糖尿病防治指南［M］.北京:北京醫(yī)科大學出版社，2000:8.

［2］何戎華，丁國憲，馬向華，等.糖尿病現(xiàn)代診療［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2000:191.

［3］馮建春，倪青.糖腎膠囊治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2000，20(3):212.

［4］第二屆全國腎病委員會.慢性腎炎辨證分型、診斷、療效評定標準［J］.陜西中醫(yī)，1988，9(1):封3.

［5］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［6］林蘭.中西醫(yī)結合糖尿病學［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1999:394.

［7］丁英鈞，肖永華，傅強.糖尿病腎病“微型癥瘕”病理假說解析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24(1):27－30.

［8］張振忠，豆小妮，趙宏波，等.參芪糖腎安膠囊治療糖尿病腎病的動物實驗研究［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2007，27(5): 69－71.

［9］祁忠華，林善錟.黃芪改善糖尿病早期腎血流動力學異常的研究［J］.中國糖尿病雜志，1999，7(3)147－149.

［10］許成群，徐明松，王元.大黃治療糖尿病腎病的研究概況［J］.中醫(yī)藥導報，2011，17(4):123－125.

［11］盧餡山，王子群.丹參治療慢性腎功能不全臨床療效觀察［J］.湖北中醫(yī)雜志，1990，12(4):14－15.

［12］李澄湘.丹參酮Ⅱa硫酸鈉在慢性腎功能不全患者中的應用［J］.臨床醫(yī)學研究，2007，24(6):1041.