右美托咪定在慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有創-無創序貫通氣中的應用

顧娟仙 張琴華 (浙江海寧市人民醫院 314400)

右美托咪定作為一種較新的鎮靜藥進入我國時間尚短，目前臨床經驗不多。它在有效鎮靜、抗焦慮的同時，具有易喚醒且無呼吸抑制作用[1]，因此可能更有利于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者有創-無創序貫通氣策略的成功實施。我們分別應用右美托咪定與咪達唑侖(咪唑安定)用于AECOPD患者，以評價右美托咪定在該類患者搶救中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年3月至2011年3月入住我院，經醫生判斷需要氣管插管機械通氣治療的AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者40例。患者近1年生活能基本自理，因急性加重后出現Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒失代償而需氣管插管機械通氣治療，入住ICU后停用既往所有鎮痛、鎮靜藥物。排除有急性心肌梗死、腎衰竭、肝硬化、感染性休克、嚴重凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征者。患者年齡18～85歲，均知情同意。

1.2 分組資料 按入院病歷單雙號分為右美托咪定組20例與咪唑安定組20例。右美托咪定組男13例，女7例；平均年齡(75.6±4.4)歲；入ICU后24h內急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分(18.0±3.0)分；插管前pH值(7.2±0.05)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) (100.3±18.8)mmHg。咪唑安定組男12例，女8例；平均年齡(71.5±10.6)歲；入ICU后24h內APACHEⅡ評分(17.9±3.3)分；插管前pH值(7.2±0.09)，PaCO2(100.2±22.8)mmHg。兩組一般資料水平接近。

1.3 治療 兩組根據病情均給予抗感染、止咳平喘祛痰、解除支氣管痙攣、糾正電解質酸堿失衡等營養及支持治療。對照組給予咪唑安定，靜脈維持劑量為0.04～0.2mg/(kg·h)微泵維持滴注。右美托咪定組給予鹽酸右美托咪定，靜脈維持劑量為0.2～0.7μg/(kg·h)微泵維持滴注。兩組均按鎮靜目標調整劑量，有急性躁動、人機對抗時按需給予嗎啡2～5mg靜脈注射，維持鎮靜目標為Ramsay鎮靜評分3～4分[2]。機械通氣模式均使用壓力控制通氣和呼氣末正壓，脫機前使用壓力支持模式，壓力的調節根據血氣分析和呼吸功能綜合判斷。每日上午8時停用鎮靜藥定期喚醒。每日進行自主呼吸試驗，如達標即脫機拔管。觀察指標為氣管插管時間、48h內再插管率、拔管后無創呼吸支持率、譫妄發生率、留住ICU時間。

1.4 判定標準 氣管插管時間：從氣管插管始至拔除氣管插管的天數。拔管成功：拔除氣管插管48h內不再需要重新氣管插管。譫妄：采取用于ICU患者的譫妄評定方法[2]。留住ICU時間：指入ICU至轉出ICU經歷的時間。拔管后患者如呼吸頻率持續快于25次/min，血氧飽和度監測持續低于90%、PaCO2較脫機后上升≥10mmHg時，即給予序貫無創面罩正壓通氣支持。

2 結果

右美托咪定組：48h內無再插管者，亦無譫妄發生，序貫無創支持5例(25.0%)。咪唑安定組：48h內再插管3例(15.0%)，發生譫妄9例(45.0%)，序貫無創支持7例(35.0%)。不良反應：右美托咪定組發生心動過緩1例(5.0%)，但不影響血流動力學，減量后即恢復；咪唑安定組拔管時出現一過性心動過速較多見；兩組均無嚴重低血壓或高血壓發生。兩組氣管插管時間、機械通氣時間及留住ICU時間詳見表1。

表1 兩組臨床觀察指標比較 (d， χ- ±s)

由表1可見，右美托咪定組的上述三項指標均短于咪唑安定組，氣管插管時間及機械通氣時間兩組差異有統計學意義，但留住ICU時間差異無統計學意義。

3 討論

AECOPD并發嚴重呼吸衰竭的患者，經氣管插管機械通氣及抗感染治療后一旦出現感染控制窗，使用有創-無創序貫通氣策略能有效降低有創通氣的相關并發癥，提高搶救效率和成功率[3]。接受有創機械通氣的患者通常都需要藥物鎮靜，以提高耐受性、防止人機對抗；因此，鎮靜深度的可控性及可逆性是達到上述治療目標的最重要的影響因素。但是在有創機械通氣期間常用的鎮靜藥咪唑安定所帶來的呼吸抑制、譫妄、喚醒延遲等副作用，可能對順利實施這一治療進程產生一定的不利影響。咪唑安定對呼吸循環抑制作用較強，容易導致鎮靜過深，且較容易發生鎮靜后副作用，導致重癥患者氣管插管時間和留住ICU時間延長[4]。咪唑安定的上述缺點有可能弱化AECOPD患者脫機后的呼吸代償能力和咳嗽功能，引起二氧化碳再度潴留，從而導致脫機拔管的失敗。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，作用機制與咪唑安定等其他的鎮靜催眠藥物不同，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然的非動眼睡眠的鎮靜作用。它同時還具有一定的鎮痛、利尿和抗焦慮作用，對呼吸無抑制。有研究觀察到，使用右美托咪定鎮靜的患者對于氣管插管的耐受性明顯好于咪唑安定[5]。右美托咪定的這些優點能明顯提高有創-無創序貫通氣治療的AECOPD患者的脫機拔管成功率，減少脫機后因呼吸抑制導致的二氧化碳潴留的發生，明顯降低再插管率。

本文結果顯示，右美托咪定組氣管插管時間與機械通氣時間均明顯短于咪唑安定組，且差異有高度統計學意義。右美托咪定組患者能夠容易且平靜的從睡眠中蘇醒，可以很好的交流并配合，隨后也能夠很快再度入睡；而咪唑安定組實施每日喚醒時延遲清醒較多見，因躁動而無法實施自主呼吸試驗的現象較多。譫妄的發生對于序貫無創通氣來說是個很大的困難，很可能導致患者脫機拔管失敗。本文中右美托咪定組譫妄的發生率為0，而咪唑安定組高達45.0%;且前者沒有因呼吸抑制導致再次氣管插管者，而后者發生率為15.0%。

綜上，筆者認為，右美托咪定相對于咪唑安定用于AECOPD患者接受有創-無創序貫通氣，治療過程中的拔管成功率更高、不良反應發生率更低，綜合臨床價值明顯優于咪唑安定。

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