七氟醚在腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術的最佳劑量

曾亮亮 李伯興 范志勇 黃伯萬 黃愛兒

精索靜脈曲張是泌尿外科中男性常見病，發病率在正常男性人群為10%～15%，該病是男性不育癥最常見的病因，傳統的治療方法為開放手術精索內靜脈高位結扎術，具有手術創傷相對較大、康復時間相對較長、腹股溝區留有手術瘢痕等特點。腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術，具有手術時間短、創傷小、恢復快、可同時處理雙側病變的特點[1]。對麻醉質量的要求也相應提高，不僅要求安全、有效，還要求麻醉平穩，血流動力學波動小，術后蘇醒快。七氟醚及瑞芬太尼均具有作用時間短，誘導、蘇醒快，對循環影響輕微等優點，是單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術手術患者較好的麻醉選擇。本研究旨在探討七氟醚聯合瑞芬太尼用于單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術的最佳配伍劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期行單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術患者45例，男性，年齡20～35歲，體重50～82kg，術前均無心、肺、肝、腎功能異常。隨機分為七氟醚最低肺泡有效濃度（MAC）0.5、1.0、1.5共3組，每組各15例。

1.2 麻醉方法 患者術前均禁食8～12h，術前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g，入手術室后開放靜脈通路靜滴復方乳酸鈉。Drager Fabius Plus麻醉機的多功能監護儀監測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2），氣體監測儀監測呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和MAC。3組患者麻醉誘導均用咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg及卡肌寧0.6mg/kg靜注3min后經喉鏡明視下插入氣管導管。觀察患者胸廓起伏良好，PETCO2波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25cmH2O，插入成功。行機械通氣VT8ml/kg，f 12次/min，維持PETCO235～45mmHg。麻醉維持：插管后吸入3%七氟醚，氧流量3L/min,直到氣體監測儀顯示3組的七氟醚濃度分別達到0.5、1.0、1.5MAC，將七氟醚適當調小，氧流量2L/min，維持MAC分別為0.5、1.0、1.5。瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1持續泵入。手術結束前約8min停止吸入七氟醚，氣腹關閉時停止泵入瑞芬太尼。當患者自主呼吸恢復，抬頭>5s，最大吸氣負壓>20cmH2O，VT>6ml/kg，肌松監測TOF>0.9后，拔除氣管導管。鼻導管吸氧SpO2≥99%，送返病房。術后由專人隨訪檢查，記錄蘇醒期惡心嘔吐、煩躁等并發癥的發生情況。

1.3 觀察指標 連續監測并記錄麻醉前（T0）、誘導后（T1）、氣腹前（T2）、氣腹后3min（T3）、氣腹畢（T4）、術畢（T5）的SBP、DBP、HR、SpO2和ECG。手術結束時，記錄患者自主呼吸恢復時間、呼之睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間與惡心嘔吐，煩躁等不良反應。

1.4 統計學方法 所有數據經SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差()表示，不同時點組間及組內比較采用重復測量數據方差分析，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

表1 兩組患者SBP、DBP和HR變化()

表1 兩組患者SBP、DBP和HR變化()

注：0.5MAC組T3與T2時比較，aP<0.05；0.5MAC組與1.0MAC組和1.5MAC組組間比較，bP<0.05。

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 T5 SBP（mmHg） 0.5MAC組 15 128.5±10.7 92.6±11.4 124.6±11.5 140.3±12.6ab 128.3±10.2 132.2±11.61.0MAC組 15 127.6±10.4 91.8±12.2 125.4±10.3 132.6±11.2 126.2±12.2 130.6±10.61.5MAC組 15 129.2±10.6 92.2±11.8 123.4±10.7 130.8±10.7 122.3±11.2 130.2±10.5 DBP(mmHg) 0.5MAC組 15 72.2±9.3 63.4±10.1 70.8±10.4 84.2±10.6ab 70.2±8.2 78.5±9.21.0MAC組 15 73.6±8.7 64.4±10.3 70.3±10.7 78.2±12.4 69.3±11.8 77.2±8.61.5MAC組 15 71.9±9.6 63.8±11.2 69.8±10.7 75.5±11.2 68.6±10.5 76.7±8.7 HR(次/min) 0.5MAC組 15 83.5±8.2 72.9±9.5 80.3±9.3 95.6±10.2ab 78.5±9.2 86.4±8.91.0MAC組 15 82.8±9.6 71.8±11.2 80.5±8.6 85.5±15.3 74.3±10.4 84.2±11.81.5MAC組 15 82.6±8.9 73.4±10.2 79.8±9.2 83.2±13.2 73.7±10.2 83.4±11.3

2 結果

2.1 血流動力學的比較 3組患者SBP、DBP、HR在誘導后均較誘導前有輕度下降，但組間比較均無顯著性差異；氣腹前、氣腹畢及手術結束時3組間SBP、DBP、HR均無顯著性差異，氣腹后3min 0.5MAC組SBP、DBP升高，HR增快，與氣腹前比較有顯著性差異(P<0.05)，與1.0MAC組和1.5MAC組組間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。

2.2 術畢清醒情況及麻醉不良反應比較 0.5MAC組、1.0MAC組、1.5MAC組3組患者術畢自主呼吸、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。術中均無人知曉。1.5MAC組術后躁動較多，與1.0MAC組比較有顯著性差異(P<0.05)，0.5MAC組與1.0MAC組比較無顯著性差異。見表2，表3。

表2 兩組患者術畢恢復情況比較(，min）

表2 兩組患者術畢恢復情況比較(，min）

注：1.0MAC組與0.5MAC組比較，aP<0.05；1.0MAC組和1.5MAC組比較，bP<0.05。

定向力恢復時間0.5MAC組 15 3.5±2.7 4.5±3.2 5.2±3.8 6.7±4.31.0MAC組 15 5.2±3.6ab 6.6±4.8ab 7.6±5.2ab 8.6±5.6ab 1.5MAC組 15 7.5±5.4 8.5±6.9 9.5±7.8 10.7±7.8組別 例數 自主呼吸恢復時間睜眼時間拔除氣管導管時間

表3 兩組患者麻醉不良反應比較（例）

3 討論

七氟醚是一種鹵素類吸入麻醉藥，其血氣分配系數低（0.62），誘導、蘇醒迅速，對氣道無刺激，低濃度時對心肌收縮力、血壓、心率均無明顯影響。同時七氟醚還具有一定的肌松作用并可加強肌松藥的作用[2]。瑞芬太尼是新型的μ阿片受體激動劑，主要經血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝。瑞芬太尼所具有的非特異性酯酶水解的獨特代謝方式決定了它優越的藥代動力學特點，如該藥具有作用迅速（30～60s）、不依賴器官代謝、體內消除快（5～10min）等[3]優點。長時間輸注無蓄積，且作用終止與輸注時間和劑量無明顯關系，術畢停藥，一般在10min內自主呼吸即可恢復，故不影響術后蘇醒[4]。兩者復合應用，鎮痛、鎮靜滿意，且蘇醒迅速，術后并發癥明顯降低，顯示了快通道麻醉的優勢[5]。本研究中，3組患者SBP、DBP、HR在誘導后均較誘導前有輕度下降，但組間比較均無顯著性差異；氣腹前、氣腹畢及手術結束時3組間SBP、DBP、HR均無顯著性差異，氣腹后3min 0.5MAC組SBP、DBP升高，HR增快，與氣腹前比較有顯著性差異(P<0.05)，與1.0MAC組和1.5MAC組組間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。0.5MAC組、1.0MAC組、1.5MAC組3組患者術畢自主呼吸、睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間比較均有顯著性差異(P均<0.05)。術中均無人知曉。1.5MAC組術后躁動較多，與1.0MAC組比較有顯著性差異(P<0.05)，0.5MAC組與1.0MAC組比較無顯著性差異。

瑞芬太尼與其他阿片類藥物相似，可以明顯降低吸入麻醉藥物的MAC。本研究中選用瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1持續泵入，七氟醚用量相對應減少，較好地完成手術，這可能與單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術創傷小和誘導時聯合應用芬太尼有關。七氟醚1.0MAC聯合瑞芬太尼0.15μg·kg-1·min-1用于單孔腹腔鏡精索靜脈曲張高位結扎術能更好地抑制術中氣腹引起的心血管反應，術后蘇醒迅速，自主呼吸恢復良好，并能較好地抑制術后惡心嘔吐、煩躁等并發癥。

[1]楊典東，高振利,王建明,等.腹腔鏡精索靜脈高位結扎術（附204例報告）[J].中國內鏡雜志，2004,10（6）:49-50.

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