非甾體抗炎藥相關性上消化道出血的危險因素分析

吳松兵 李松長 黃永華

非甾體抗炎藥(Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)是一類具有解熱、鎮痛的抗炎藥物。臨床上廣泛應用于心腦血管疾病、急慢性疼痛、各種炎癥性疾病以及癌性疼痛的治療[1]。據有關資料顯示，全世界每天服用NSAIDs的人群可達三千萬以上。隨著各種新型NSAIDs的不斷開發，盡管其不良反應日益減小，但對于廣大縣級醫院而言依然是不容忽視的問題[2]。NSAIDs最常見的副作用是胃腸道反應，病理學上僅表現為粘膜充血、水腫、糜爛或一過性淺表潰瘍的形成，但某些病情嚴重的患者可導致大面積潰瘍，從而引起消化道出血甚至穿孔等嚴重并發癥[3]。在本研究當中，我們通過回顧性分析我院消化內科收治的162例NSAIDs相關性上消化道出血患者的臨床資料，探討其相關的危險因素，從而為臨床上預防NSAIDs相關性上消化道出血提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省新化縣中醫院2008年1月～2011年12月因潰瘍或胃粘膜糜爛所致上消化道出血的162例患者為研究對象。納入標準：（1）有NSAIDS服用史；（2）嘔血、黑便或大便隱血試驗陽性。剔除標準：（1）各種食管病變出血；（2）門脈高壓所致食管胃底靜脈曲張破裂出血；（3）胃腸手術后出血；（4）惡性腫瘤患者；（5）嚴重心、肺以及肝、腎功能不全者；（6）臨床資料不完整患者。同時選取同期潰瘍病及粘膜糜爛所致上消化道出血患者130例作為對照組。

1.2 方法 將兩組患者的年齡、臨床癥狀、既往史、藥物服用時間、幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）感染等等臨床資料進行統計學處理，探討可能的高危因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件處理數據。并行χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 NSAIDs出血患者與非服用NSAIDs組一般資料比較NSAIDs出血患者當中，年齡≥60歲者87例，占53.7%，而非服用NSAIDs患者年齡≥60歲者35例，占26.9%。兩組患者60歲以上構成比具有統計學差異。NSAIDs組中曾有消化性潰瘍病史者37例（22.8%），而對照組為46例（35.3%）。兩組既往消化性潰瘍病史所占比例具有統計學差異(P<0.05)。NSAIDs組中既往有心腦血管病史的患者為102例，占63.8%，而非服用NSAIDs組中為25例，占19.2%。兩組間既往心腦血管病史所占比例具有顯著差異(P<0.05)，見表1所示。

表1 兩組患者一般資料比較 [例（%）]

2.2 幽門螺桿菌感染 NSAIDs性出血組中，幽門螺桿菌陽性99例，占61.1%；對照組陽性90例，占69.2%，兩組幽門螺桿菌感染陽性率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2所示。

表2 兩組幽門螺桿菌感染陽性率比較 [例（%）]

2.3 NSAIDs組服藥狀況 NSAIDs組患者服藥7d內出現上消化道出血者為30例，占18.52%。服藥30d內出現上消化道出血患者為78例，占48.15%。服藥30d以外出現上消化道出血患者為54例，占33.33%。

3 討論

NSAIDs引起胃腸道損傷的機制主要有：（1）對胃腸道粘膜的直接損害；（2）抑制環氧化酶（Cycloxygenase，COX）的活性，干擾前列腺素（prostaglandin，PG）的合成從而導致粘膜屏障功能減弱，最終引起潰瘍的發生；（3）抑制血栓素A2（thromboxane）的合成，因此降低了血小板的凝集能力，從而導致原有的潰瘍病灶再次出血；（4）由于COX的相對不足，大量花生四烯酸在脂氧化酶的催化下產生白三烯（leukotriene），后者引起血管內皮細胞受損、缺血脫落；（5）其他如減少粘膜血流量、粘膜局部產生氧自由基、免疫調節等[4]。

本文研究顯示，服用NSAIDs組上消化道出血60歲老年患者多于非服用NSAIDs組，表明隨著年齡的增加，患者出血的可能性增大[5]。原因與老年人PG合成相對減少，從而導致粘膜血流量減少，最終引起上皮修復能力降低而導致粘膜防御功能減退有關。另一方面，老年患者一般具有不同程度的高血壓或動脈硬化，因此，微循環功能相對減退，胃黏膜缺血、瘀血、缺氧狀態使其易于損傷、糜爛甚至出血。此外，各種因素引起老年人肝腎功能減退使得NSAIDs在體內代謝減慢而易蓄積，從而增加其毒性[6]。

本研究還提示，NSAIDs組中既往有消化性潰瘍病史的患者其出血的風險高于對照組，這提示既往消化性潰瘍或出血史亦是一個重要的危險因素。其機制可能與潰瘍病患者幽門螺桿菌感染率較高有關，后者對NSAIDs所引起的粘膜糜爛和潰瘍形成具有協同作用。另外，既往有心腦血管病史也可能是出血的高危因素，可能是老年人多合并心腦血管疾病，長期需要預防性使用NSAIDs所致。令人意外的是，NSAIDs組幽門螺桿菌感染與對照組無統計學差異，其對胃粘膜的作用是“相關”還是“無關”仍有待進一步研究。

本研究顯示，服藥后以30d內出現癥狀者多見，隨著服藥時間的延長，胃粘膜可能會對NSAIDs毒性作用產生耐受。但本研究發現長期服用NSAIDs引起上消化道出血患者人數較多，這表明NSAIDs使用時間也是一個潛在的危險因素。這可能與患者的依從性下降，未能堅持服用對胃粘膜有保護作用的藥物有關。有資料顯示，NSAIDs的毒性和胃腸道并發癥的發生與藥物服用劑量呈正相關，但本資料顯示，部分患者出血發生在服藥后7d內，意味著低劑量、短時間服藥依然會造成胃腸粘膜損害。

[1]Williams BS,Cohen SP.Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy,diagnosis and treatment[J].Anesth Analg,2009,108(5):1662-1670.

[2]曹麗.非甾體抗炎藥致急性胃粘膜病變68例臨床分析[J].當代醫學,2011,17(4):148-149.

[3]刁磊,梅俏,許建明.不同NSAIDs腸病模型中腸黏膜通透性的比較研究[J].安徽醫藥,2011,15(10):1209-1211.

[4]Jankovic SM,Aleksic J,Rakovic S,et al.Nonsteroidal antiinflammatory drugs and risk of gastrointestinal bleeding among patients on hemodialysis[J].J Nephrol,2009,22(4):502-507.

[5]李憲友.老年非甾體抗炎藥相關性潰瘍58例臨床分析[J].當代醫學,2010,16(2):137-138.

[6]陳亞奇.非甾體類抗炎藥致上消化道出血的臨床特征分析[J].中國醫藥導報,2012,9(12):70-71.