宮腔鏡聯合腹部超聲治療子宮切口妊娠的臨床分析

鄧美姣

婁底市第三人民醫院，湖南婁底 417500

剖宮產術后切口妊娠（Ceaesarean ScarPregnancy CSP）是指既往有剖宮產史的婦女再次妊娠過程中，胚胎著床于剖宮產的子宮切口，隨著妊娠的進展，絨毛生長并與子宮肌層粘連，甚至穿透子宮全層引起子宮破裂等嚴重并發癥[1]。CSP是一種比較較為罕見的宮內妊娠，近年來隨著剖宮產的不斷增加，其發生率亦逐年上升。現將該院2008年4月—2011年2月收治的26例CSP病人治療情況作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為46例剖宮產術后子宮切口部位妊娠的患者，年齡范圍為27～40歲,平均（30.2±4.1）歲。患者均停經，為 40～64 d不等，平均56.1 d。所有患者尿妊娠試驗陽性，既往均有剖宮產史，腹部B超或陰道B超檢查子宮切口部位有混合性回聲包塊或妊娠囊。將46例患者隨機分為實驗組與對照組，每組23例，兩組間患者一般情況具有可比性。

1.2 診斷標準

CSP的生長方式分內生型和外向型。前者即胚胎絨毛種植于子宮瘢痕組織，并向宮腔內生長，該類型孕囊表面的子宮肌層厚度一般不低于5 mm；外生型即胚胎絨毛在子宮瘢痕凹陷處種植，并隨著胚胎發育不斷向子宮肌層浸潤，向外方向生長。B超下血流豐富，孕囊附著處的子宮肌層變薄，厚度不超過4 mm，甚至最薄約為1mm[2]。綜合1997年Godin等學者[1]根據超聲影像提出的診斷標準，包括以下幾點：①患者宮腔、宮頸管內未見正常的妊娠囊。②B超提示既往剖宮產瘢痕處可見妊娠囊或者混合性包塊。③妊娠囊附著的子宮肌層變薄，或者該處的肌肉組織連續性中斷。

1.2 治療方法

兩組患者均行甲氨蝶呤20mg肌肉注射qd×5 d，治療期間復查血常規，肝腎功能及血β-HCG；給予口服米非司酮75mg/d，待β-HCG下降至1000 u/L，B超下示包塊周圍血流明顯減少時可行手術。實驗組患者在B超下宮腔鏡清宮，首先檢查子宮的位置、大小、瘢痕妊娠的病灶以及子宮前壁峽部厚度。擴宮前以及術中給予宮頸注射稀釋的（1∶5）垂體后葉素10～20mL。掌握子宮的方向、深度，小心、緩慢的擴張宮口至7～12號，直視下將宮腔鏡緩慢置入宮頸內口，并朝宮腔前進。前進過程中，利用宮腔內的膨宮液和宮腔鏡為參照物進行超聲監視，包括不斷的下腹部橫切與縱切掃視。觀察宮腔形態并移動鏡體，直至CSP的病灶。電切過程中使用超聲監測電切環與子宮漿膜層的距離，小心鉗抓，盡量徹底清除妊娠組織同時避免切穿等嚴重的并發癥，創面以電切環或滾球電凝止血。術中常規應用縮宮素30 U靜脈滴注，切除組織常規送病理；對照組患者常規清宮后送病理檢驗。

1.3 評價標準

比較兩組患者術中出血量、手術時間、術后感染等并發癥情況。

1.4 統計方法

本次研究所得數據均由SPSS13.0軟件統計包進行統計學處理，兩組計數資料或療效比較采用χ2檢驗，組間對比采用t檢驗。

2 結果

實驗組術中出血量及術后感染等并發癥明顯低于對照組(表1)，手術時間高于對照組，其差異有統計學意義（P<0.05）。在出院隨訪過程中，所有患者每周復查HCG，術后14～38 d恢復正常水平。34例患者1個月后恢復正常月經，10例患者6周左右恢復正常月經，2例患者術后2個月恢復正常月經，所有患者未出現大出血等嚴重并發癥。

表1 兩組患者手術時間及并發癥比較[(±s),n(%)]

表1 兩組患者手術時間及并發癥比較[(±s),n(%)]

注：P<0.05。

例數 手術時間（min）術中出血量（mL） 惡心嘔吐 感染發生對照組23 23 21.2±8.5 15.2±5.7 10.3±15.6 50.3±22.7 3（13.0）3（13.0）0（0）2（8.6）

3 討論

目前，對于CSP的病因及發病機制尚未完全掌握，多數學者認為剖宮產后子宮復舊過程中下段恢復為峽部，并由于受精卵游走過快而導致其偏離正常位置，著床于子宮的下段。由于既往的手術損傷，子宮內膜血管生長受限，存在裂隙，孕卵進入裂隙，引起瘢痕部位妊娠[3]。超聲是診斷CSP的可靠方法，由Godin等學者根據早期瘢痕妊娠的B超影像首次提出CSP診斷標準，可見超聲檢查對于CSP的臨床意義。在本次臨床研究中，超聲檢查可以在手術過程中變換位置顯示胚胎在子宮瘢痕處的具體位置，不斷的移動、縱、橫、斜多切面顯示子宮及宮腔內情況；探明改胎囊與周圍組織的關系，根據多角度的超聲現象分析判斷胎囊下肌層的厚度，甚至能夠準確測量胚胎著床部位子宮肌壁的厚度及肌層受累情況[4]。另外，相對于宮腔鏡的視野觀察局限性，超聲下還可準確掌握胎囊向宮腔內的生長方向，了解其為內生或者外向生長方式，動態觀察手術區域的情況，引導手術器械進出宮腔。實際操作中發現，通過超聲在腹部外的動態觀察，我們對于電切深度，宮腔外部整體情況的掌握明顯要好于對照組，從而降低手術并發癥，例如有效地防止子宮穿孔等。當然，鑒于B超對于精細影像的局限性，在宮腔鏡下進行孕囊與瘢痕的觀察更為清晰，可以直視宮頸、宮腔，并可判斷孕囊與切口位置的位置關系，因此，兩種視野互相彌補不足[5]。在B超監視下，宮腔鏡可對病灶進行針對性的電切、鉗刮等操作，去除妊娠組織更為徹底，且避免損傷宮腔或者宮頸管。

本次研究中，實驗組患者的術中出血量及術后感染的情況明顯好于對照組患者，得益于B超下的宮腔鏡，使術者能更全面、多角度的了解病灶侵及子宮肌層的情況，減輕手術對患者的損傷，避免發生子宮穿孔。但是，實驗組的手術時間明顯大于對照組，這是由于實驗組患者均需要在B超下觀察及宮腔鏡下操作兩個過程，即使如此，實驗組患者平均手術時間亦不超過30min，說明B超下行宮腔鏡清宮仍然是患者可以接受的。因此，腹部B超聯合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠值得推廣。

[1]Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(22):398.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound ObstetGynecol,2000,16(4):592.

[3]Fylstra DL,Pound Chang T,Miller MC,et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar:a case report[J].Am JObsteGynecol,2002,187(2):302.

[4]戴鐘英.剖宮產術后子宮瘢痕部妊娠[J].實用婦產科雜志,2007,23(6):339-341.

[5]劉志強,彭芝蘭,楊太珠.超聲在診斷及治療剖宮產切口部位妊娠中的臨床價值[J].臨床超聲醫學雜志,200s6,8(2):96.