40歲～65歲絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素及證候調(diào)查問(wèn)卷信度和效度分析*

田 峰，謝雁鳴，易丹輝，虞 鯤，康 澍，李建鵬，崔慶榮

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是目前患病率最高的慢病之一。為研究40歲～65歲婦女骨量變化不同階段發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素和早期證候，建立適合社區(qū)人群絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的患病率和發(fā)展趨勢(shì)，最終為處于骨量變化不同階段婦女的健康干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估課題組于2009年3月～8月在上海、北京兩地社區(qū)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受調(diào)查者進(jìn)行了骨密度檢測(cè)，獲得第一手的調(diào)查數(shù)據(jù)。對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行信度(reliability)和效度(validity)評(píng)價(jià)分析，才能保證調(diào)查的準(zhǔn)確性、統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論的科學(xué)性甚至研究成果的質(zhì)量［1］。因此，我們?yōu)榱丝己嗽搯?wèn)卷的有效性和穩(wěn)定性，對(duì)問(wèn)卷的信度和效度進(jìn)行了分析，為下一步全面數(shù)據(jù)分析打下良好的基礎(chǔ)，同時(shí)可以為調(diào)查問(wèn)卷的修改和完善提供確切的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查方法，2009年3月至8月，在上海市徐匯區(qū)凌云、華涇鎮(zhèn)、長(zhǎng)橋3家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，北京市東城區(qū)交道口、景山、朝陽(yáng)、東華門(mén)、北新橋5家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心進(jìn)行PMOP高危人群篩選，培訓(xùn)并派出醫(yī)護(hù)人員到其所在社區(qū)進(jìn)行登記篩選工作，對(duì)符合本次調(diào)查納入標(biāo)準(zhǔn)的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查。研究人員在上海社區(qū)共發(fā)放問(wèn)卷1101份，返回問(wèn)卷1027份，經(jīng)核實(shí)排除不合格問(wèn)卷26份，得到合格問(wèn)卷共1001份，占發(fā)放問(wèn)卷數(shù)的90.92%;在北京社區(qū)共發(fā)放問(wèn)卷800份，返回問(wèn)卷763份，經(jīng)核實(shí)排除不合格問(wèn)卷24份，得到合格問(wèn)卷共739份，占發(fā)放問(wèn)卷數(shù)的92.38%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷的制定

在導(dǎo)師課題組前期設(shè)計(jì)的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候調(diào)查問(wèn)卷》［1］基礎(chǔ)上，根據(jù)量表學(xué)和臨床流行病學(xué)方法，結(jié)合骨質(zhì)疏松癥專(zhuān)家的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南:西醫(yī)疾病部分》［2］的中醫(yī)證候辨證內(nèi)容，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，增加了“軀體癥狀”條目，新加了生活習(xí)慣、發(fā)病相關(guān)因素等領(lǐng)域內(nèi)容，制定了《社區(qū)40歲～’65歲婦女骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及證候調(diào)查問(wèn)卷》。整個(gè)問(wèn)卷包括一般信息、生活習(xí)慣、發(fā)病相關(guān)因素、軀體狀況、臨床體征等5個(gè)領(lǐng)域的內(nèi)容共65個(gè)條目，為封閉式設(shè)計(jì)，圍繞絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素和中醫(yī)證候等相關(guān)問(wèn)題，遵循問(wèn)卷設(shè)計(jì)的一般原則和方法，條目選項(xiàng)采用五級(jí)分類(lèi)法(沒(méi)有、偶爾有、時(shí)有時(shí)無(wú)、經(jīng)常有、總是有)，部分不易量化的癥狀條目則采用兩級(jí)分類(lèi)法(有、無(wú))。

1.2.2 質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)錄入 (1)質(zhì)量控制:為保證研究資料的準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性和可靠性，制定了問(wèn)卷調(diào)查各個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。調(diào)查前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查技巧、醫(yī)學(xué)知識(shí)等統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范調(diào)查程序。調(diào)查過(guò)程中，問(wèn)卷內(nèi)容以被調(diào)查者自填和調(diào)查員輔助填寫(xiě)為準(zhǔn)，不應(yīng)隨意更改。問(wèn)卷填寫(xiě)應(yīng)認(rèn)真、完整，數(shù)據(jù)如有更改必須詳細(xì)注明更改原因，簽字并注明日期。調(diào)查員詳細(xì)記錄被調(diào)查者的姓名、住址、聯(lián)系方式等基本資料，以便復(fù)查和回訪;(2)數(shù)據(jù)錄入:在錄入數(shù)據(jù)前對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行逐一人工核查，應(yīng)用課題組與北京科技大學(xué)合作開(kāi)發(fā)的“骨質(zhì)疏松癥健康管理系統(tǒng)”網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)(http://210.76.97.192:8080/gzss)，將合格的問(wèn)卷進(jìn)行獨(dú)立雙錄雙核后，進(jìn)行2次錄入數(shù)據(jù)的一致性檢驗(yàn)，對(duì)2次數(shù)據(jù)錄入不一致之處在核對(duì)原始問(wèn)卷后進(jìn)行修正，數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)所有的數(shù)據(jù)修改操作均保存痕跡，共獲得1740例合格問(wèn)卷數(shù)據(jù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析方法和軟件 運(yùn)用克朗巴赫α系數(shù)和Guttman折半系數(shù)法考核問(wèn)卷的信度。問(wèn)卷“軀體癥狀”領(lǐng)域條目的結(jié)構(gòu)效度采用因子分析(factor analysis)方法，數(shù)據(jù)分析通過(guò) SPSS 18.0 for Windows軟件實(shí)現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 PMOP問(wèn)卷調(diào)查的可行性

本問(wèn)卷全部采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式，問(wèn)卷接受率和完成率均在90%以上，說(shuō)明該問(wèn)卷易于被人們接受;完成問(wèn)卷填寫(xiě)的時(shí)間在20min以內(nèi)，保證了問(wèn)卷填寫(xiě)質(zhì)量，可以認(rèn)為本問(wèn)卷調(diào)查具有較好的可行性。

2.2 PMOP問(wèn)卷信度評(píng)價(jià)

問(wèn)卷信度分析通常采用重測(cè)信度、折半信度和克朗巴赫系數(shù) α［3］。由于條件所限，本問(wèn)卷未重復(fù)實(shí)施2次調(diào)查，所以無(wú)法進(jìn)行重測(cè)信度評(píng)定，這里主要采用克朗巴赫系數(shù)α和折半信度來(lái)評(píng)價(jià)問(wèn)卷的信度。

2.2.1 克朗巴赫系數(shù) α 克朗巴赫系數(shù) α(Cronbachα)是評(píng)價(jià)問(wèn)卷?xiàng)l目?jī)?nèi)在一致性的常用指標(biāo)。通過(guò)對(duì)本問(wèn)卷“軀體癥狀”領(lǐng)域條目分析，腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、血瘀證等4個(gè)維度以及領(lǐng)域總體分別進(jìn)行信度檢驗(yàn)，4個(gè)維度的克朗巴赫 系 數(shù) α 值 分 別 為 0.803、0.871、0.811 和0.707，整個(gè)“軀體癥狀”領(lǐng)域的 α值最高，達(dá)到0.913。

2.2.2 折半信度 在調(diào)查只實(shí)施1次的情況下，通常采用折半法估計(jì)信度，即將問(wèn)卷的條目分成對(duì)等的兩部分，分別求出兩部分條目的總分，再計(jì)算兩部分總分的相關(guān)系數(shù)［4］，通過(guò)采用 Guttman折半信度法?！败|體癥狀”領(lǐng)域腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、血瘀證等4個(gè)維度的GutUTlarl折半信度值分別為0.789、0.831、0.743 和 0.699，以整個(gè)領(lǐng)域的Guttman折半信度值最高，達(dá)到0.867。

2.3 PMOP問(wèn)卷效度評(píng)價(jià)

效度是反映問(wèn)卷設(shè)計(jì)者的意圖(收集骨質(zhì)疏松人群的中醫(yī)癥狀信息，進(jìn)而提取中醫(yī)證候要素)能否讓被調(diào)查者理解，即問(wèn)卷能否有效地測(cè)量各項(xiàng)變量(中醫(yī)證候)，各條目與實(shí)際要研究問(wèn)題中的概念相符合的程度。常用的效度評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括表面效度、區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度［5］。

2.3.1 表面效度 表面效度(face validity)是指測(cè)量結(jié)果與人們頭腦中的印象或?qū)W術(shù)界形成的共識(shí)的吻合程度，屬于專(zhuān)家評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)［6］。本問(wèn)卷?xiàng)l目的選編與篩選均以量表學(xué)理論為基礎(chǔ)，研究人員列出PMOP的主要癥狀、影響因素等進(jìn)行分析討論，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的骨質(zhì)疏松專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)生和研究人員對(duì)中醫(yī)癥狀、證候類(lèi)型等內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)判，依據(jù)中醫(yī)理論并參考大量國(guó)內(nèi)外最新研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，編制出問(wèn)卷的條目，再經(jīng)臨床醫(yī)生及量表學(xué)、流行病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家評(píng)估、論證后，刪除一些不必要的條目，形成初始問(wèn)卷。隨后對(duì)初始問(wèn)卷實(shí)施預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果做初步統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)一步刪除相關(guān)性不高的條目，并對(duì)某些領(lǐng)域的條目進(jìn)行了增補(bǔ)，最后確保所有條目都盡可能較準(zhǔn)確地表達(dá)所要研究的內(nèi)容，以此確保問(wèn)卷具有較好的表面效度。

2.3.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度(construct validity)指問(wèn)卷所能衡量到理論上期望的特征的程度，即問(wèn)卷所要測(cè)量的概念能顯示出科學(xué)的意義并符合理論上的設(shè)想［6］。效度分析最理想的方法還是利用因子分析來(lái)考察問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度［7］，通常認(rèn)為結(jié)構(gòu)效度是最強(qiáng)有力的效度評(píng)價(jià)指標(biāo)［8］。

本問(wèn)卷“軀體癥狀”領(lǐng)域條目的結(jié)構(gòu)效度采用因子分析方法，提取采用主成分法(principal components)，經(jīng)過(guò)平均正交旋轉(zhuǎn)法(equamax)，迭代25次而得。KMO檢驗(yàn)(Kaise-Meyer-Olkin measure of sampling adequacy)統(tǒng)計(jì)量為 0.935(＞0.5)，表明數(shù)據(jù)可以進(jìn)行因子分析。Bartlett’s檢驗(yàn)(Bartlett’s test of sphericity)的近似 χ2=18058.066，df=741，P ＜ 0.01，可認(rèn)為該因子分析模型比較適宜。按特征根值(eigenvalues)＞1提取其因子，共提取了10個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到53.789%(表1)。

表1 各因子的特征根值、貢獻(xiàn)率和累計(jì)貢獻(xiàn)率

經(jīng)專(zhuān)家討論，對(duì)旋轉(zhuǎn)因子矩陣表中各因子相關(guān)性較高的軀體癥狀進(jìn)行中醫(yī)證候判別(結(jié)果見(jiàn)表2)。

表2 10個(gè)因子所含軀體癥狀條目及反映的中醫(yī)證候內(nèi)容

3 討論

3.1 問(wèn)卷信度的評(píng)價(jià)

量表的信度受條目類(lèi)型的影響，問(wèn)卷性質(zhì)的考評(píng)是問(wèn)卷在應(yīng)用之前必須進(jìn)行的一項(xiàng)工作。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，任何測(cè)驗(yàn)或量表的信度系數(shù)如果在0.9以上，則該測(cè)驗(yàn)或量表的信度甚佳;信度系數(shù)在0.8以上，都是可以接受的;如果在 0.7以上，則該量表應(yīng)進(jìn)行較大的修改，但仍不失其價(jià)值;如果低于0.7則應(yīng)該棄之［9］。本問(wèn)卷中的軀體狀況領(lǐng)域，血瘀證方面的克朗巴赫α系數(shù)較低(0.707)，其余方面克朗巴赫α系數(shù)值均大于0.8，整個(gè)領(lǐng)域的 α系數(shù)值最高(0.913)，領(lǐng)域和4個(gè)維度的克朗巴赫系數(shù)α值均高于0.7，表明問(wèn)卷“軀體癥狀”，領(lǐng)域每一條目得分的一致性較好。問(wèn)卷所有方面的折半信度值也均高于0.7，因此本問(wèn)卷具有極好的信度。血瘀證維度Guttman折半信度值較低(0.699)，其余方面 Guttman折半信度值均大于 0.7，整個(gè)領(lǐng)域的Guttman折半信度值最高(0.867)，說(shuō)明問(wèn)卷“軀體癥狀”領(lǐng)域兩部分條目的一致性較好。

3.1 問(wèn)卷信度的評(píng)價(jià)

對(duì)調(diào)查問(wèn)卷而言，效度是其首要條件，而信度是效度的必要條件，有效的問(wèn)卷必是可信的問(wèn)卷，但可信的問(wèn)卷未必是有效的問(wèn)卷［6］。效度較之于信度而言更為重要，其中結(jié)構(gòu)效度則是效度分析的主要指標(biāo)。通過(guò)因子分析法對(duì)本問(wèn)卷“軀體癥狀”領(lǐng)域共提取了10個(gè)因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)到53.789%。10個(gè)公因子對(duì)應(yīng)的中醫(yī)證候內(nèi)容，基本反映了PMOP人群以腎陽(yáng)虛證、肝腎陰虛證、血瘀證等基本證候?yàn)橹鞯奶攸c(diǎn)，病位主要在肝、脾、腎三臟，病性以虛為主兼有血瘀。軀體癥狀信息體現(xiàn)了中醫(yī)臟腑辨證與八綱辨證的交叉性，具有內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，可以認(rèn)為本問(wèn)卷“軀體癥狀”領(lǐng)域在中醫(yī)證候的測(cè)量方面具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

［1］ 朱云茵.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)及中醫(yī)基本證候研究［D］.北京:中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院畢業(yè)論文，2005.

［2］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南:西醫(yī)疾病部分［S］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008:242-245.

［3］ 方積乾.生存質(zhì)量測(cè)定方法及應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2006:72.

［4］ 郭秀花.醫(yī)學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查技術(shù)與統(tǒng)計(jì)分析［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:319.

［5］ 劉保延，謝雁鳴，于嘉，等.亞健康中醫(yī)基本證候調(diào)查問(wèn)卷的信度和效度分析［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(2):145-149.

［6］ 李燦，辛玲.調(diào)查問(wèn)卷的信度與效度的評(píng)價(jià)方法研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25(5):541-544.

［7］ 方積乾.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)與電腦試驗(yàn)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:449.

［8］ 劉學(xué)宗，張建，于書(shū)彥.關(guān)于量表的信度和效度［J］.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，22(4):314-317.

［9］ 張文彤.SPSS統(tǒng)計(jì)分析高級(jí)教程［M］.北京:高等教育出版社，2009:364-365.收稿日期:2011-12-15