托拉塞米及多巴胺聯合靜脈滴注治療頑固性心力衰竭的觀察與護理

唐菊娣,蔣文龍

(東南大學附屬江陰醫院心臟病科,江蘇江陰,214400)

充血性心力衰竭(CHF)為心內科治療的重點。部分患者即使經利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉化酶抑制劑及β受體阻滯劑的聯合治療,心功能仍難以明確糾正。隨著近年來心臟左室輔助裝置、再同步化治療、心臟移植等非藥物治療的不斷涌現,頑固性心力衰竭的預后較之前明顯改善[1]。即便如此,對不具備非藥物治療條件的患者來說,治療仍然極為棘手。患者多伴有體液潴留,目前限鹽和強有力的利尿劑仍是治療頑固性心力衰竭的有效方法[2]。對頑固性心力衰竭患者,本科在常規治療的基礎上加用多巴胺及托拉塞米,并通過專業的護理觀察和指導,取得了較好的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年8月—2011年12月頑固性心力衰竭患者53例,其中男32例,女21例,年齡45～78歲,平均(63.8±8.6)歲;原發病為擴張性心肌病26例,缺血性心肌病19例,高血壓心臟病8例。納入標準:依據2007年中國慢性心衰治療指南,患者于入院后應用利尿劑、硝酸酯類、洋地黃、血管緊張素轉化酶抑制劑及β受體阻滯劑等治療時間超過1周,其心功能分級(NYHA)仍為Ⅳ級,臨床表現為少尿,意識清晰,呼吸困難等。排除出現昏迷、嚴重心律失常、嚴重肝腎功能不全、心率<60次/min、嚴重肺功能不全的患者。將患者隨即分為聯合治療組27例,對照組26例, 2組患者一般資料具有可比性。

1.2 方法

患者入院后進行常規治療,按在治療病因、誘因基礎上,聯合治療組行強化利尿治療:托拉塞米100 mg+5%葡萄糖液100 mL,多巴胺10 mg+ 5%葡萄糖液100 mL,靜脈滴注時間60 min, 2次/d,保持第1天尿量不少于3 000 mL,連續應用5～7 d。對照組維持常規治療5～7 d。患者治療期間嚴格限制鈉攝入量 ,控制在11 8～122 mmol/d。治療前后評價患者的癥狀和體征,測量記錄包括體質量/心率/血壓水平,選用改良的Simpson′s法測定射血分數(EF)。于清晨空腹靜脈采血檢測患者腦鈉肽(BNP)、電解質及腎功能等。同時測定24 h尿量和6 min步行距離試驗(6MWT)結果。

1.3 護理要點

1.3.1 藥物護理:①用藥前評估與準備:該類患者平均年齡在63歲左右,故存在年齡大,反應差,血液循環相對慢,故使用血管活性藥物應加強評估與準備。首先選擇彈性良好,易于固定的粗、直靜脈。以上肢及深靜脈為上,同時選用軟管留置,并以3 M透明敷料固定,以利于保護血管,便于觀察局部。同時病室準備應溫濕度適宜,18～22℃,濕度60%左右,配藥嚴格按照無菌制度執行到位。②用藥時護理:嚴格按照無菌操作技術原則執行,加強工作責任心,用藥過程應全程觀察。由于血管活性藥物的特殊性,即微小劑量的改變都會導致患者心率、血壓的改變,故護士應對藥物的入量、患者的反應實行嚴密的綜合管理,予微量輸液泵控制藥物給藥的速度。③用藥后的護理:局部不良反應主要有血管炎、藥物外滲等,這一點我們主要以嚴密觀察及使用抗菌敷貼等措施,起到了較好的效果。使用托拉塞米利尿劑后防止發生低鉀血癥等電解質紊亂,重視患者主訴,給予心電監護,嚴密觀察生命體征,觀察并記錄尿量情況,護士加強交接班,早期發現心律失常。使用微量輸液泵用藥,根據血壓心率調節速度。每小時記錄尿量,24 h總結。按醫囑在固定時間內測量腹圍及體重。做好護理記錄。

1.3.2 心理護理:頑固性心力衰竭患者,長期病程、反復發作、體力活動受限。不能正常工作和生活,心理焦躁、壓抑甚至恐懼,護理人員做好心理疏導,生活照護,告知治療的積極信息,鼓勵安撫患者,與患者交流溝通,充分傾聽其講述,給患者安全感。

1.3.3 生活護理:給予舒適臥位,清潔身體,防止皮膚受壓損傷,保持病房適宜溫濕度,防止受涼加重心力衰竭。予清淡、易消化飲食及新鮮蔬菜。防止便秘。利尿劑使用易導致低鉀可以遵醫囑補充少許鉀鹽或者囑患者進食含鉀豐富的水果如:香蕉、桔子、橙子等。

2 結 果

治療后,患者臨床表現有不同程度的改善(P<0.05或 P<0.01)。聯合治療組治療后心率、體重、血鉀、BNP下降,NYHA分級改善,鈉、尿量、6MWT增加,水鈉潴留減輕明顯,與對照組比較,差異有統計學意義(P<0.05或 P<0.01),見表1。

3 討 論

頑固性心力衰竭因心功能、腎功能惡化,患者尿量減少,易發生水鈉潴留,表現為嚴重水腫[3]。對利尿劑的治療劑量取決于藥物濃度和藥物進入尿液的時間。托拉塞米是新一代髓袢利尿劑,主要作用于髓袢升支粗段管腔細胞膜,抑制Cl-和Na+的重吸收,使得管腔液NaCl的濃度增高,腎髓質間液的NaCl減少,滲透壓梯度降低,使尿Na+,Cl-和水的排泄增加。托拉塞米的代謝半衰期長,生物利用度高,利尿作用強及電解質紊亂發生機率少[4-5]。對于充血性心力衰竭患者,托拉塞米的療效和安全性比呋塞米要好,連續靜脈給藥比單獨靜脈推注效果要好[6-7]。有研究證明[8-9],托拉塞米在改善左心室功能的同時,還具有抗纖維化的作用,加速改善心臟重構。

多巴胺為體內合成去甲腎上腺素的前體,具備β受體激動作用和一定的α受體激動作用。劑量 >5μg/(kg·min)時有縮血管、改善正性肌力,增加排血量,升高動脈血壓;但是臨床實際證明,該量效關系并不顯著;小劑量多巴胺[1～5μg/(kg·min)]通過激活腎動脈D1受體,改善腎血流量,調節腎小管細胞Na+/H+交換和Na+－K+－ATP酶活性,促進鈉排泄,增加尿量改善正性肌力作用[10-11]。

表1 2組患者治療前后各項指標比較(±s)

表1 2組患者治療前后各項指標比較(±s)

與本組治療前比較,3P<0.05,33P<0.01;與對照組治療后比較,#P<0.05,##P<0.01。

聯合治療組(n=27)對照組(n=26)項目 治療前 治療后 治療前 治療后收縮壓/mmHg 120.2±31.3 113.4±22.23 115.4±28.1 118.4±16.23舒縮壓/mmHg 80.4±14.1 75.2± 9.33 78.1±12.6 76.4±11.1心率/次·min-1 90.6±12.4 78.7± 8.333# 92.6±10.4 88.5±11.43射血分數/% 31.4±4.3 33.0±5.5 31.8±5.0 32.2±4.8體質量/kg 59.8±10.3 50.7± 8.833## 62.3± 8.3 58.8± 8.1尿量(mL/24 h) 380.7±95.7 1 800.7±325.833## 421.8±78.7 465.8±65.43鈉/mmol·L-1 128.2± 6.7 138.3± 5.33# 131.3± 5.3 129.6± 7.83鉀/mmol·L-1 4.9± 0.7 4.2± 0.533## 5.0± 0.5 4.8± 0.8尿素氮/mmol·L-1 9.3± 2.5 7.8± 4.43 10.5± 2.9 11.3± 4.13肌酐/μmol·L-1) 103.7± 8.8 92.3± 9.73 108.5±10.1 95.8± 9.23 NYHAⅣ級[n(%)] 27(100.0) 8(29.6)33# 25(96.2) 18(69.2) BNP/pg·mL-1 1 250.8±368.4 230.7±82.833## 1 338.4±258.6 879.1±103.833 6MWT/m 123.8±42.8 480.7±105.633## 150.0±65.3 280.3±48.733

本研究聯合應用托拉塞米和多巴胺后,患者舒張壓、收縮壓、射血分數、尿素氮及肌酐水平等無顯著性變化。但聯合治療組6 min步行距離明顯提高、患者NYHA分級明顯改善,BNP、血鉀、平均心率、下降,血鈉提高,體重減輕,尿量增加,均較對照組有統計學差異,分析原因考慮:①患者心輸出量下降,交感神經激活,導致腎灌注不足;②腎小球濾過功能隨著年齡增加下降,出現利尿劑抵抗,表現為加大劑量無反應[9]。托拉塞米和多巴胺聯合應用可促使多巴胺進一步擴張腎動脈,腎臟灌注增加。在腎小管髓袢升支,托拉塞米濃度升高明顯,可最大發揮利尿效果,有效減輕利尿劑抵抗。另外拉塞米和多巴胺聯合治療時間短,心功能改善快速,患者低血壓,電解質紊亂的出現機率更少。

長期慢性心力衰竭患者,聯合應用托拉塞米和多巴胺治療頑固性心力衰竭,專科護士的規范用藥,配合心里護理,生活護理,健康指導,顯著改善患者的短期臨床癥狀,值得臨床應用推廣。

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