術后綜合康復訓練對非骨水泥型全髖關節置換療效的影響

鄭纓 余波 瞿強 祁奇 郁嫣嫣 朱錦杰 陳文華

（1. 上海市閘北區寶山路街道社區衛生服務中心康復科 上海 200071；2.上海市交通大學附屬第一人民醫院康復醫學科 上海 200080；3.上海市殘聯陽光康復中心 上海 201600）

人工全髖關節置換術（total hip replacement, THR)廣泛應用于髖部嚴重疾患的治療，對晚期關節疼痛、糾正關節畸形、最大限度的恢復和保留關節功能，具有其他任何方法無法比擬的優越性[1,2]。因術后創傷或高齡等因素，部分患者術后出現局部血腫、血栓栓塞、關節攣縮、活動受限及假體脫位等并發癥，嚴重影響患者生活質量及回歸社會的努力，而積極有效的綜合康復訓練可改善關節周圍軟組織粘連、攣縮，減少并發癥的產生，是患者能否最大程度恢復髖關節功能的關鍵[1-4]，但近期研究表明許多患者康復鍛煉的依從性并不理想，可能與康復介入的方法與時機有關[5]。在一項進行配對的前瞻性對照研究中，我們對全髖關節置換術后（非骨水泥型）患者采取早期綜合康復訓練措施，并與術后常規指導的對照組作療效比較分析，現將結果匯報如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2006年3月-2009年10月在上海市第一人民醫院及分院骨科進行全髖關節置換術(均為非骨水泥型)，術后在骨科進行床邊康復及出院后轉介至普陀中醫醫院、寶山路街道社區衛生服務中心的患者為對象，年齡60~75歲，性別不限，并排除患有影響康復計劃進行的基礎疾病及依從性不高的患者。符合條件的患者共50例，其中男22例，女28例。采用整群隨機抽樣的方法，以不同病區為單位，按性別及術前Harris評分進行1：1配對，分為術后系統康復訓練組（以下簡稱康復組），及術后常規指導自行康復組（以下簡稱對照組）各25例。兩組患者的年齡、性別及術前Harris評分等基線值比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者干預前一般情況及Harris評分比較

1.2 方法

1.2.1 綜合康復組

1）健康宣教 進行體位指導，術后保持平臥位，避免側臥，患肢墊軟枕抬高15°，穿抗內外旋鞋，保持外展30°中立位，防止患肢過度屈曲、內收、內旋、盤腿位，兩腿間放三角枕。

2）康復指導 2周內盡量避免患側臥位，6周內屈髖小于90°，6個月內避免下肢內收、內旋，不盤腿、不坐矮凳和軟沙發，避免彎腰，不用蹲廁。

3）康復鍛煉 術后第1 d，采取正確體位，預防髖關節脫位。術后第2 d，股四頭肌、腘繩肌和臀大肌等進行等長收縮練習及踝泵運動，每日3次，每次5-10 min，促進靜脈血液回流，防止深靜脈血栓形成。術后3-7 d，拔除引流管后，患肢行持續被動活動（continuous passive motion, CPM）鍛煉，從屈髖30°~40°開始，每日1次，每次30 min，逐漸增大角度，但不能超過90°；股四頭肌等張訓練（膝下墊枕抬小腿）及臀中肌的等張訓練（床面滑行髖外展）；患者坐起訓練，讓患者屈曲健側下肢，伸直患肢，用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側支撐力，將臀部向患側移，然后再移動健側下肢及上身，以臀部為軸旋轉坐起，注意患髖屈曲不能超過90°。坐的時間不宜過長，每次5~10 min，逐步延長時間。術后8~14 d，加強髖周肌肉群等張訓練，改善節活動度范圍（range of motion, ROM），加強肌力。術后3~6周，提高日常生活活動能力（activity of daily living, ADL），患者在床上進行力所能及的自理活動，如洗臉、刷牙、梳頭、更衣、進食等。在患肢不負重的情況下，逐步加強離床后各種ADL練習。術后6周后，雙手拄拐下患肢逐漸負重，先腳尖著地，逐漸前腳掌著地，再僅腳跟離地，直至完全負重。

1.2.2 對照組

術后保持正確體位，抬高患肢，指導其患肢髖周肌群等長、等張收縮練習，膝、踝關節主動運動；術后7~14 d開始下床不負重活動；術后3個月患肢逐漸負重，以患者自我功能訓練為主，配合治療師進行常規康復宣教，如日常生活起居、入廁等注意事項的宣教，但不進行專項康復訓練。

1.3 康復評定方法

每一組患者在術前1周入選時，術后3個月時由同一醫生在單盲的情況下用采用改良巴氏指數（modified Barthel index，MBI）評定表及Harris髖關節功能評分表進行評定。

1.3.1 日常生活能力評定

采用MBI評分，得分標準由大便、小便、修飾、用廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡組成，得分高低根據患者獨立能力的程度決定。

1.3.2 Harris評價標準[2]

評分包括疼痛、關節功能、關節活動度、畸形4個方面，滿分為100分，90分以上為優良，80-89分為較好，70-79分為尚可，小于70分為差。

1.4 統計學方法

應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料前后的配對比較使用成組比較的t檢驗，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的組間比較使用卡方檢驗。檢驗的顯著性水平為0.05。

2 結果

50例患者全部完成3個月的臨床觀察。

干預前，兩組患者的MBI及Harris評分比較，差異無統計學意義；干預后，兩組患者的MBI及Harris評分均比干預前有所改善（P＜0.01），但康復組改善程度均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

康復隨訪中，所有患者均未發生假體脫位、有癥狀的深靜脈血栓形成、髖部感染等并發癥。

3 討論

本次研究結果顯示兩組患者的MBI及Harris評分均明顯改善，表明人工全髖關節置換術本身及術后正確的康復指導對患者的運動功能和日常生活能力提高都有幫助，而綜合康復訓練的介入比常規指導能更有效地促進患者的恢復。

全髖置換術以及術后的康復治療目的，在于改善關節活動范圍，保證重建關節的良好功能，要充分考慮到非骨水泥型假體與股骨體之間的結合時間點，同時通過加強關節周圍肌群力量，達到髖關節的功能重建與恢復關節的穩定性，系統的康復訓練是盡快恢復患者下肢運動功能的有效手段，可達到最大限度地促進患者功能恢復、提高日常生活能力、幫助患者盡快重返工作和社會的目的[3,4]。患者可盡早開始床邊肌力訓練、關節活動度訓練、轉移能力訓練、ADL訓練等[5]，這些訓練皆能有效提高患者的下肢功能，從而恢復日常生活自理能力及生活質量。早期正確的康復訓練，可根據患者個體差異，制定切實可行的康復計劃，遵循循序漸進的原則，及時根據訓練效果進行逐步調整。在康復訓練過程中，要注意防止關節脫位，肢體放置功能位[6]。在肌力訓練方面，考慮到髖關節是全身最大的關節，負重要求高，THR后髖周肌群力量訓練對維持髖關節穩定性、恢復髖關節功能及減輕關節負載有重要意義。在關節活動度的訓練方面，研究表明機械作用力可調節新形成的膠原纖維的方向和生長，綜合康復訓練能有效促進肌力恢復，使下肢關節活動度達到最大范圍[7]。非骨水泥型置換患者在負重方面，逐步進行患肢的負重訓練，避免過早負重后造成假體松動及下沉等一系列并發癥[8]。老年患者由于神經肌肉系統機能的減退，行走不靈活，平衡功能差，摔倒機會大，以致患者在家庭康復過程中害怕摔倒而不敢進行早期康復鍛煉，結果臥床數月，關節僵硬、肌肉萎縮、甚至喪失行走功能，最終失去生活自理能力[9]。來自于醫務人員的系統健康宣教和術后早期綜合康復訓練，能防止患者術后各種并發癥、防止肌肉失用性萎縮、關節僵硬，最大限度地恢復下肢功能，提高患者的生活自理能力。

表2 兩組患者治療前后MBI和Harris評分比較(x±s)

[1] 黃強, 張輝, 沈暉, 等. 股骨頭缺血壞死非骨水泥型全髖關節置換后生活質量評估與Harris評分的相關性研究[J].中華創傷雜志, 2007, 23(11): 809-812.

[2] 方蕾. 全髖關節置換術后患者的延伸性護理和康復鍛煉[J]. 江蘇醫藥, 2012, 38(5): 619-620.

[3] 崔曉倩. 康復干預對全髖關節置換術后髖關節功能恢復的觀察[J]. 科學技術與工程, 2012, 20(12): 2925-2928.

[4] 陸錦玉. 老年患者人工全髖關節置換術的圍術期護理及康復指導[J]. 中國當代醫藥, 2012, 19(10): 138-139.

[5] 羅盛清. 影響人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉的因素分析[J]. 中國醫療前沿, 2011, 6(11): 72-73.

[6] 方漢萍, 杜杏利, 常增林, 等. 老年全髖關節置換術后下肢早期的康復訓練[J]. 中國康復, 2005, 20(3): 169-170.

[7] 董志云. 全髖關節置換術后康復訓練效果觀察[J]. 中國康復理論與實踐, 2007, 13(7): 663-664.

[8] 劉震, 黃東鋒, 卓大宏, 等. 非骨水泥型全髖關節置換術患者的早期康復[J]. 中國康復醫學雜志, 2006, 4(21): 314-321.

[9] 李東文, 徐燕. 髖關節置換術患者出院后關節功能康復水平及影響因素研究[J]. 護理學報, 2008, 15(8): 7-10.