綜合治療腦卒中后吞咽障礙43例

辛銀虎 徐軍峰 張恩龍 崔高峰 賈靖連 王文鳳

陜西省中醫(yī)院腦病科（西安 710003）

吞咽功能障礙在腦卒中患者中的發(fā)生率達(dá)30%～45%［1］。腦卒中所致吞咽障礙主要是由于舌咽迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性延髓麻痹，臨床以假性延髓麻痹更為常見［2］。吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚則窒息，危及生命［3］。2008年1月至2011年6月我院腦病科采用針刺，吞咽言語治療儀，康復(fù)訓(xùn)練綜合治療腦卒中后吞咽障礙取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料對(duì)腦病科收治的103例腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者隨機(jī)分為針刺組30例和康復(fù)組（吞咽治療儀、康復(fù)訓(xùn)練）30例及綜合組（針刺、吞咽治療儀、康復(fù)訓(xùn)練）43例。針刺組30例，男18例，女12例；年齡41～75歲，平均57.71歲；其中腦出血11例，腦梗死19例；假性延髓麻痹23例，真性延髓麻痹7例。康復(fù)組30例，男16例，女14例；年齡43～72歲，平均58.13歲；其中腦出血9例，腦梗死21例；假性延髓麻痹24例，真性延髓麻痹6例。綜合組43例，男28例，女15例；年齡42～79歲，平均58.13歲；其中腦出血11例，腦梗死32例；假性延髓麻痹34例，真性延髓麻痹9例。三組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有可比性（P＞0.05）。

入選病歷診斷均符合1995年全國第四次腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，全部經(jīng)頭CT或MRI診斷確診。吞咽能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：重度，完全不能經(jīng)口攝食；中度，一部分食物能經(jīng)口攝食，但不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)；輕度，輕度吞咽困難，完全能經(jīng)口攝食；正常，具有正常攝食吞咽功能［5］。

治療方法各觀察組在腦內(nèi)科常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上針刺組選取，焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)下2／5沿皮膚從上向下斜刺1.2～1.5寸，捻轉(zhuǎn)1min，以頭面部麻脹為度；廉泉：取3寸毫針向舌根方向刺入1.5～2寸，提插捻轉(zhuǎn)約5下，以得氣為度；人迎：2寸毫針直刺約1.5寸。以局部窒息樣感為度；列缺平刺0.8寸、太沖、內(nèi)關(guān)、照海以1.5寸毫針刺入1寸，以手掌麻脹為度。留針30min，治療1d1次，14d為1個(gè)療程?？祻?fù)訓(xùn)練：用手指、棉簽、壓舌板等刺激面頰部內(nèi)外、唇周、整個(gè)舌部等，使用棉棒蘸少許冰水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作；用棉棒蘸不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等）刺激舌面部味覺，增強(qiáng)味覺敏感性及食欲，配合吹紙片，吹蠟燭，皺眉，鼓腮運(yùn)動(dòng)，呼吸訓(xùn)練及咽部，頰部肌肉適當(dāng)按摩訓(xùn)練［6，7］，1d1次，每次30min，14d為1個(gè)療程。吞咽治療儀采用：美國VitalStim吞咽治療儀治療，第1電極剛好放置于舌骨上方，第2電極緊挨第一電極放置，置于甲狀上切跡上方，第3、4電極按前兩電極之間的等距離放置，采取雙通道，利用微型安全連接器絕緣，輸出交流，巨型對(duì)稱雙相波形，刺激時(shí)間30min／次，1次／d。14d為1療程。

評(píng)定方法 采用日本洼田俊夫的飲水測試：讓患者喝下一茶匙水。如無問題，用藥杯盛30mL溫水，遞給坐著的患者，讓其“像平常一樣喝下”，觀察患者飲水經(jīng)過。Ⅰ級(jí)：一次喝完，無噎嗆；Ⅱ級(jí)：分兩次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級(jí)：能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)：分兩次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)：常常噎嗆，難以全部喝完［6］。評(píng)定均為同一醫(yī)師進(jìn)行。

療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅰ級(jí)；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅱ級(jí)；無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定Ⅲ級(jí)以上。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組間數(shù)據(jù)比較均采用t檢驗(yàn)，前后比較均采用配對(duì)t檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

治療結(jié)果3組患者治療后療效比較 針刺組有效率為73.33%，康復(fù)組有效率70.00%，綜合組88.37%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，針刺組和康復(fù)組之間療效比較無差異（P＞0.05）；綜合組同針刺組、康復(fù)組療效比較差異顯著（P＜0.01），此表明單純針刺和康復(fù)治療有一定療效，但中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療療效更加顯著。

表1 三組患者治療后療效比較

討 論正常吞咽運(yùn)動(dòng)分為3期：第1期為口腔期，主要由口輪匝肌、咬肌參與；第2期為咽喉期，主要由舌肌、咽喉肌參與；第3期為食道期。腦卒中患者的吞咽障礙主要出現(xiàn)在第1、2期，表現(xiàn)為隨意性運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽開始動(dòng)作延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性功能低下［7］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽障礙主要由于“風(fēng)、火、痰、熱”等諸邪壅結(jié)于咽關(guān)而致，故治療此癥以“開竅啟閉，疏經(jīng)散結(jié)”為原則，從經(jīng)絡(luò)學(xué)分析，本病主要與足厥陰肝經(jīng)，手太陰肺經(jīng)，任脈有關(guān)，肺經(jīng)“起于中焦…屬肺從肺系（肺與咽喉）”，肝經(jīng)“起于大指…循咽喉之后上鼻咽”，任脈，起于中極…至咽喉，故治療上以這三經(jīng)穴位為主，通過針刺相應(yīng)頭部刺激區(qū)，直接刺激雙側(cè)大腦皮層腦干束，反射性刺激延髓麻痹部位，并能迅速建立起腦血管的側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)損傷部位的血流量增加，激活損傷的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)。加強(qiáng)病灶周圍腦神經(jīng)細(xì)胞功能的代償作用，通過針刺廉泉、人迎使舌體脈絡(luò)通暢，則舌體活動(dòng)自如，針刺列缺、內(nèi)關(guān)、照海、太沖則起到醒神開竅、活血通絡(luò)的作用，吞咽功能得以改善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為吞咽是一種極復(fù)雜的軀體反射，吞咽中樞存在于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中，皮質(zhì)和腦干對(duì)激發(fā)吞咽反射有極重要的意義。腦卒中后由于單側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起假性球麻痹吞咽障礙及舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害產(chǎn)生真性球麻痹吞咽困難，參與吞咽的顱神經(jīng)有6對(duì)之多，支配舌體、咽、會(huì)厭、軟腭的肌肉及咽喉部粘膜。當(dāng)患者早期沒有主動(dòng)吞咽動(dòng)作時(shí)，吞咽治療儀能進(jìn)行被動(dòng)刺激，讓患者在電流的刺激作用下進(jìn)行空吞咽動(dòng)作，配合水或食物效果更佳，能有效提高軟腭和咽部的效度，提高攝食吞咽的注意力，這是對(duì)患者非常有效的治療，同時(shí)也是其他低頻電設(shè)備所沒有的功能。通過針對(duì)吞咽功能障礙患者因口腔預(yù)備相及口腔相障礙相所導(dǎo)致的咽嚼費(fèi)力，食物向口腔后推進(jìn)困難、舌咽前吸入等進(jìn)行一系列的治療，興奮對(duì)外感受器，通過尚殘存的舌咽，迷走、舌下、三叉神經(jīng)等反射，作用于腦使其重塑舌咽功能中樞，通過臨床觀察可得知，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練及吞咽治療儀，無論是治愈率還是總有效率.與單純的針刺治療或康復(fù)訓(xùn)練和吞咽治療儀治療比較有著非常顯著性的意義（P＜0.01），不失為一種好的治療方法。

［1］柴永宏，張敬軍.腦卒中后吞咽困難的治療進(jìn)展［J］.中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2006，14（4）：426－429.

［2］劉 敏，林秋蘭.黃兆民高壓氧綜合治療對(duì)腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21（3）：243－244.

［3］周惠嫦，張盤德.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（3）：205.

［4］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－381.

［5］周維金，何靜杰，崔利華.腦卒中吞咽障礙的評(píng)定與康復(fù)治療［J］.現(xiàn)代康復(fù)，1999，3（11）：1329－1331.

［6］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食－吞咽障礙的評(píng)價(jià)與訓(xùn)練［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1997，12（3）：142.

［7］李勝利.神經(jīng)源性吞咽困難的評(píng)定和治療［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，1998，4（4）：178.