高血壓社區分級管理及效果觀察

米 璟

高血壓是一種“心血管綜合征”，也是一種“生活方式病”［1］。長期的血壓升高可損害心、腦、腎、外周血管等重要靶器官，最終導致腦卒中、冠心病、腎衰竭等危癥。目前我國高血壓患病率呈日益增長的趨勢，加強高血壓社區防治工作，定期測量血壓、規范管理、合理用藥，是提高我國人群高血壓治療率和控制率的根本［1］。因此，開展社區高血壓的防控有著十分重要的現實意義。本文對太原市小店區營盤社區衛生服務中心2011年初篩選出的359例高血壓患者進行分級管理及效果觀察。

1 資料與方法

1.1 入選對象 2011年1—2011年3月我社區服務中心對太原市并南二居委35歲以上的常住居民3851人進行了健康體檢，共篩查出359例（9.32%）高血壓患者。觀察時間12月。

1.2 篩查方法

1.2.1 入戶建檔 營盤社區衛生服務中心通過入戶調查和健康體檢，建立居民個人健康檔案，具體信息包括：個人基本信息表以及體格檢查表。

1.2.2 健康體檢項目 一般檢查：病史；生活方式：膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量；吸煙支數、體力活動量；心理社會因素。體格檢查：測量血壓（BP）：使用經過校正后的汞柱血壓計，按照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》方法、步驟進行測量；測量身高、體重、腰圍、體重指數（BMI）、眼底。實驗室檢查：血脂、空腹血糖、尿常規、心電圖。

1.2.3 篩查結果 共篩查出高血壓患者359例，其中男160

例，女199例；符合高血壓診斷標準，其中低危組83例，男44

例，女39例；中危組158例，男61例，女97例；高危極高危組

118例，男55例，女63例。詳見表1。

表1 不同年齡、性別高血壓患病率

1.2.4 分類管理方法 按照《中國高血壓防治指南（2010年修訂版）》標準，根據血壓水平將高血壓分為一、二、三級；根據危險因素、靶器官損害和糖尿病、心、腦血管及腎病等進行危險分層：低危組、中危組、高危組、很高危組。

1.2.4.1 一級管理對象 為低危組患者。方法：建立高血壓患者管理檔案。首先采取非藥物治療法，進行健康宣教，每周復查血壓；若血壓降至正常，改為每月隨訪一次；如3個月后血壓仍大于140/90 mm Hg即開始藥物治療。每月監測一次血壓，管理目標：BP＜140/90 mm Hg。每年測量一次BMI、腰圍，檢測血脂、血糖、尿常規、心電圖檢查、眼底檢查，必要時轉診。

1.2.4.2 二級管理對象 為中危組患者。方法：同一級管理，1個月后BP大于140/90 mm Hg開始藥物治療，每兩周監測一次血壓，管理目標：BP＜140/90 mm Hg；每年測量項目同一級管理。

1.2.4.3 三級管理對象 為高危和極高危患者。方法：建立高血壓患者管理檔案，采取非藥物治療法的同時，立即以藥物治療作為主要治療手段。管理目標：BP＜140/90 mm Hg；每周監測一次血壓，根據病情需要檢測血脂、血糖、尿常規、腎功能、心電圖。

1.2.5 評估 管理級別的調整：根據臨床評估及危險分層將高血壓患者納入不同的管理分級后，社區全科醫師還應根據隨訪表、年檢表的記錄情況對隨時出現的病情變化，及時開展臨床評估，重新確定管理級別。

2 結 果

在社區醫生與高血壓患者的共同參與下，采用健康教育的形式，經過個體化的藥物和非藥物治療及綜合系統的管理，高血壓患者的健康知識水平有了明顯提高，認識到了控制危險因素的重要性，能夠比較自覺地履行戒煙限酒、適量運動、合理飲食及心理平衡健康四要素的法則。使吸煙率由19.8%下降到11.2%；肥胖指數由原來的46.8%下降到21.7%。

通過對血壓采取有針對性的分級管理方法，233例患者的血壓得到了有效控制，達到了目標血壓，控制率占65.0%；305例患者能按照醫生指導用藥，依從性占85.0%；319例患者掌握高血壓相關知識，占88.9%；330例患者對社區衛生服務機構的管理表示滿意，占91.9%。實踐證明，社區分級管理可有效改善患者的衛生行為，使高血壓患者的知曉率、控制率得到明顯的提升。

3 討 論

高血壓是威脅人類健康的重要殺手之一。因此首先要從觀念上認真改變，樹立正確的理念，非藥物治療和藥物治療并重，糾正不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，適度運動，保持良好的心態，才有利于預防和控制高血壓；其次將高血壓的防控重點放到社區，在我國高血壓患者中，低中危的患者占到了大多數（241/359），及時有效的干預，把血壓降到理想水平，就可最大限度地減少心、腦、腎等靶器官損害，從而促進社區居民健康，提高生活質量，還可以節約大量的醫療資源和成本。對于高危和很高危的高血壓患者，由于病人長期患病，經常住院，迫切希望得到專業衛生服務機構的系統管理和指導，通過社區分級管理及效果監測，適時家庭訪視、個體化藥物治療、建立家庭病房床、生活行為的改善，必要的康復訓練等措施，提高了患者用藥的依從性，以及血壓的控制率。較好地改善了這部分患者的生存質量，降低了再住院率和新發事件的發生。我們還體會到社區醫生在對高血壓患者實行社區分級管理工作的同時，應重視宣教工作，積極開展社區高血壓的一、二、三級綜合預防，特別是一級預防工作，借鑒發達國家的經驗，普及高血壓的知識，提高居民正確的自我保健意識和對高血壓危害性的認識，從而達到高血壓防治的目的，進一步降低嚴重威脅人民健康的心腦血管事件的發生［1］。

總之，開展高血壓的社區干預，幫助社區居民及高血壓患者掌握健康知識，樹立健康觀念，建立健康的行為和生活方式，減少危險因素，對促進健康和提高生活質量有著重大意義。

［1］劉力生，陳向豐，劉時華.中國高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2005，13（2）：141－142.