針刺按摩配合功能鍛煉治療腰椎間盤突出癥470例療效分析

莊文杰

腰椎間盤突出癥又稱腰椎椎間盤纖維環破裂癥或腰椎間盤髓核突出癥，自Mixter和Barr報告以來，已成為引起腰部疼痛最常見的病因之一[1]。有研究報道，絕大部分腰椎間盤突出癥患者在臨床上采用非手術療法，只有不到10%的患者需要手術治療[2]。在各種非手術治療的方法中，以針灸按摩為主的中醫綜合治療是最有效的方法之一。筆者自2009年1月～2010年12月，采用電針、推拿、動態牽引、康復體操等綜合方法治療腰椎間盤突出癥患者470例，取得較好療效。

1 研究對象與方法

1.1 一般資料

本組病例470例，其中男310例，女160例；年齡24～65歲，平均44.5歲；病史1周～20年不等；其中有明確腰部外傷史者217例，有慢性勞損病史者113例，有感受風寒濕病史者134例。單純性腰椎間盤突出癥病例356例，合并腰椎管骨性狹窄者68例，合并黃韌帶肥厚者52例，其中病變節段在L3-4者57例，L4-5者203例，L5-S1者107例，L4-5、L5-S1同時存在者103例。470例中，中央型者119例，一側突出者351例。

1.2 診斷標準

參考《實用運動醫學》[3]擬定診斷標準：

(1)自覺癥狀有劇烈的下腰痛或單側坐骨神經痛。疼痛多向臀部、大腿、小腿外側及足部放散。咳嗽、噴嚏和大便用力時疼痛加重，臥床休息后疼痛減輕，患者常取特殊臥位姿勢以減輕疼痛。

(2)脊柱有明顯的“S”形側彎，常呈自我保護體位。

(3)坐骨神經牽拉試驗：①直腿抬高勾腳試驗陽性；②直腿抬高健腿牽拉試驗陽性；③屈頸試驗陽性。

(4)X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。

(5)CT或MRI檢查可顯示腰椎間盤突出的位置及程度。

(6)排除急性棘間韌帶撕裂、急性腰扭傷、嚴重的肌肉筋膜炎、脊椎椎板骨折或峽不連。

納入標準：經CT、MRI和臨床表現確診。

1.3 治療方法

1.3.1針刺(電針) 患者一般取俯臥位，如疼痛較重不能俯臥者取側臥位。取穴：命門、腰陽關、腎俞(雙)、大腸俞(雙)、環跳、委中。隨癥加減：十七椎、八髎、承扶、承山、昆侖、太溪、陰陵泉、三陰交、足三里等。采用0.30mm,長25mm和35mm毫針，用提插和捻轉補法，病人有酸麻脹沉等針感后，接通6805—D電針治療儀，運用疏密波，頻率50Hz，以患者能夠耐受為度。留針30分鐘，每日一次。10天為一療程。

1.3.2按摩運用中醫傳統推拿手法按、摩、推、拿、揉、滾、撥、搓、點、扳、搖等對患者進行治療。(1)患者于俯臥位，術者直立于床側采用雙掌疊按法在命門至腰陽關處循序加力，使其向神闕穴有透熱感，操作時間約10分鐘；(2)以雙手拇指一指禪點揉兩側腎俞穴、大腸俞穴及雙側第三腰椎橫突點；(3)豎著在患側用滾法從命門穴向環跳穴反復滾動5分鐘；(4)雙手拇指用點按法患者兩側八髎穴處點按，繼而用雙掌疊按法使其透熱；(5)術者右手拇指置于患者十七椎處施予點撥法；(6)術者單掌于患側環跳穴處揉推，然后用拇指施予點法；(7)患者屈膝90°，術者一手托住患者踝部使其放松，另手拇指用點揉法在患側委中穴施術，以患者感覺麻熱向足跟傳動為度；(8)術者雙掌推雙側膀胱經，從腎俞至昆侖，由上至下循經推動30次；(9)患者側臥，靠床一側下肢伸直，上側下肢屈膝90°，術者一手置于患者肩部，一手置于患者髖處做相反方向的扳動。(10)患者俯臥，術者一手置于腰陽關穴將其固定，囑患者雙下肢伸直，另一上肢將患者雙下肢托起施以搖法，順時針10次，逆時針10次，最后，雙手以空拳用掌側交替叩擊結束推拿治療。每日一次，每次30至45分鐘,10天為一療程。

1.3.3動態牽引患者仰臥于治療床上，雙手于床兩側固定，助手在患者頭側雙手置于患者雙腋窩下固定，術者雙手抓住患者雙側踝部，囑患者雙下肢放松，使患者雙下肢屈膝，術者順勢下拉使患者膝關節伸直，使患者腰椎受力得到充分牽拉。必須在推拿治療完成后患者肌肉完全放松時進行，連續三次。

1.3.4功能鍛煉在治療師指導下進行。動作要求準確，遵循循序漸進原則。

拱橋式：患者平躺于床上，兩膝彎曲，全腳掌著地，提臀，使之離開地面；用腳、肘、肩做支撐，兩手托住肋骨下緣，拇指朝外，大腿和小腿間成直角或鈍角。術者把腰托到極限位，維持3至10秒；緩慢放下身體，稍作休息，重復。共做2組，每組10次。

飛燕式：患者俯臥于床上，兩臂自然放于體側；直臂直腿同時上舉呈“飛燕”狀，同時打開胸部，頭往后仰；緩慢放下身體，稍作休息進行重復。共做2組，每組10次。

弓式：患者俯臥，手臂置于體側。彎曲小腿，用兩手分別抓住同側的腳踝。呼氣，向上抬頭，胸骨努力向前向上抬起，同時從腹股溝開始向上伸展，膝蓋離地，小腿向上。吸氣，保持兩手抓緊腳踝不放，放下胸部和頭部，放下膝蓋。呼氣再次抬起，吸氣，放下。

板式：患者俯臥，兩肘置于體前支撐，雙腳尖貼地支撐。呼氣放松，再次吸氣，腳趾著地，腳后跟向后用力，同時抬起身體，努力使肩關節至腳跟成為一條直線。保持3～5次呼吸或盡可能長的時間。呼氣回到俯臥放松狀態。

1.4 療效標準

根據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[4]擬定療效標準。

治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70度以上，并能恢復原來的工作和生活，能行走2千米以上。

好轉：癥狀部分緩解，腰椎活動度，直腿抬高試驗，神經功能部分改善，不能恢復原來的工作和生活；

無效：癥狀、體征無改善或加重。

2 治療結果

本組470例均經一療程10天治療，根據療效標準評定，治愈310例，占65.9%，好轉150例，占31.9%，無效10例，占2.2%。總有效率97.8%。對其中的56例進行了一年的隨訪，復發率7.1%，低于常見的10.0%。

3 討論

由于腰部椎間盤組織承受人體的重量較大，加之血液供應較少，營養有限，在日常生活及勞動中，極易引起勞損或退變。有研究顯示，20歲左右椎間盤開始發生退行性變，20～30歲間有的已有明顯退變，纖維環出現裂痕，30歲以后椎間盤可發生顯著退變。此外，隨著年齡的增長，髓核脫水而逐漸縮小至中心部，周圍纖維環也增厚。由于髓核是由蛋白多糖粘液樣基質及縱橫交錯的膠原纖維和透明軟骨構成，蛋白多糖的膨脹性，使髓核具有彈性及膨脹的性能。隨著年齡的增大，膠樣髓核的蛋白多糖下降，膠原纖維增加，髓核的彈性也會下降，容易引起纖維環破裂，造成椎間盤突出。[5]

腰椎間盤突出癥屬于中醫學“腰痛”范疇。《諸病源候論·腰痛候》認為“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也。十月萬物陽氣所傷，是以腰痛。二曰風痹，風寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛。”究其原因分析，除損傷和外感的原因外，其余都與腎氣虛損有關。所以治療的原則為：活血止痛，疏經通絡，撥離粘連，理筋整復，強腰補腎。其中，針灸的主要作用有：第一，疏通經絡。《素問·舉痛論篇三十九》“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”說明“不通則痛”是引發疾病的重要原因，腰椎間盤突出癥之腰痛癥亦是如此。《靈樞·刺節真邪》中說：“用針者，必先察其經絡之虛實，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之而下之。六經調者，謂之不病，雖病，謂之自己也。一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通，視而瀉之，此所謂解結也。”本組病例，我們針刺命門穴，腰陽關穴，使督脈暢通，針刺膀胱經諸穴使膀胱經暢通就是此意。第二，扶正祛邪，這是針灸治療疾病的根本法則。針灸命門穴補法的運用正是扶正的具體使用。《黃帝內經》中指出：“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”即正氣旺盛則抵抗疾病的能力就強，疾病就可及時治愈。第三，調和陰陽，是針灸治病內在的精髓。《素問·陰陽應象大論篇》中說：“故善用針者：從陰引陽，從陽引陰。以右治左，以左治右。以我知彼，以表知里。以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。”所以取腎俞、大腸俞、環跳、委中、足三里、陽陵泉、昆侖陽經之穴，以及陰陵泉、三陰交、太溪陰經之穴，或補或瀉，用以調和陰陽。《素問·陰陽應象大論》又說：“故曰：病之始起也，可刺而已，其盛，可待衰而已。

故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。其高者，因而越之，其下者，引而竭之。中滿者，寫(瀉)之于內。其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之。其彪悍者，按而收之。其實者，散而瀉之。審其陰陽，以別剛柔，陽病治陰，陰病治陽。定其血氣，各守其鄉。血實宜決之，氣虛宜掣引之。”所以，辨患者陰陽，虛則補之，實則瀉之。腎俞為膀胱經腧穴，腎之背腧穴，可以振奮腎陽，配以太溪穴可滋腎陰，可起到調和陰陽的效果。如果再結合電針以調節人體生理活動，止痛、鎮定，促進血液循環，調節肌張力，而疏密波是疏波和密波自動交替的一種波形，動力作用大，治療時興奮效應占優勢。能增強新陳代謝，促進血液循環，改善組織營養，消除炎癥水腫[6]。

本研究結合按摩方法其作用為：第一，依靠手法的力和力的方向變換作用于關節和肌腱，使其沿著力的方向移動，回歸正常位置。第二，通過手法加速氣血循行，行氣活血，使有關肌肉系統功能得到調整，肌肉痙攣得到解除；氣滯血瘀者，通過手法使氣血系統功能恢復。第三，通過各種手法作用于局部穴位，產生刺激信息，使其經絡暢通。從而對腰椎間盤突出癥的治療起到重要作用。[7]通過動態牽引可以減輕壓迫，是腰椎間隙增大，減少椎間盤壓力，使突出得到緩解。通過功能鍛煉，促使患者恢復腰部機能恢復。

[1] 石美鑫，等.實用外科學[M].北京：人民衛生出版社，1992.

[2] 曲綿域，等.實用運動醫學[M].北京：北京科學技術出版社，1996.

[3] 王蔚文，等.臨床疾病診斷與療效判斷標準[M].北京：科學技術文獻出版社，2010.

[4] 伊智雄，等.中西醫結合治療腰椎間盤突出癥[M].北京：人民衛生出版社，2008.

[5] 孫國杰，等.針灸學[M].上海：上海科學技術出版社，1997.

[6] 王成民，等.中國按摩全書[M].北京：華夏出版社，1993.160.