孕婦硬膜外阻滯后仰臥位低血壓綜合征臨床分析

楊柏樺 包長順

內蒙古民族大學附屬醫院麻醉科，內蒙古通遼 028050

剖宮產手術多系急診手術，保證孕婦學流動力學穩定是確保母嬰安全的關鍵，剖宮產麻醉方法多采用腰硬聯合麻醉或硬膜外麻醉，而全身麻醉僅用于特殊產婦麻醉，本研究用連續硬膜外行剖宮產手術1 000例，發生低血壓綜合征（SHS）38例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1986年6月~2010年6月隨機抽取剖宮產手術麻醉記錄單 1 000例，發生 SHS 38例，體重 88～ 111 kg，平均（93.61±6.02）kg；年齡 25～ 40歲，平均（31.53±4.99）歲；孕齡37～40周，平均（38.63±1.00）周，麻醉方法均為連續硬膜外麻醉，麻醉前常規開放輸液和監測血壓（INBP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）及尿量。硬膜外阻滯前后仰臥位低血壓發生時間見表1。由表1可知麻醉后10 min血壓、HR均顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.01）；5 min舒張壓下降明顯，收縮壓及HR尚能代償。

1.2 SHS防治措施

剖宮產術前應常規仔細詢問孕期體位喜好及改變體位后有何不適，尤其是胎兒較大、雙胎、肥胖產婦、無力型產婦；硬膜外阻滯后嚴密觀察INBP和HR，并快速輸注聚明膠肽注射液（武漢大安制藥有限公司、H20065010）500 mL擴充血容量；硬膜外腔用局麻藥之前，應經上肢靜脈快速輸注晶體液1 000 m L以擴充血容量，必要時可以肌注麻黃素10 mg預防低血壓；局麻藥注入后，將手術床轉向左側傾斜20°～30°，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫；一旦發生SHS，采用下列措施：（1）面罩吸氧；（2）加快輸液速度，所有剖腹產患者均經上肢靜脈輸液，以加強上腔靜脈回流；（3）靜脈注射麻黃素等升壓藥；（4）力爭盡早取出胎兒，緩解子宮對下腔靜脈的壓迫。

1.3 典型病例

例1，產婦，25歲，體重89 kg，第 1胎，足月，枕橫位，早破水，在連續硬膜外麻醉下行剖宮產手術。術前無妊娠中毒癥及仰臥位不適感，入手術室血壓109.50/79.50 mmHg，脈搏80次/min。取L1~2間隙硬膜外穿刺置管順利成功。平臥后注入0.5%布比卡因（上海禾豐制藥廠，H31022840）4 m L，10 min后測阻滯平面為T9~12隨之患者訴有頭昏、眼花、惡心、嘔吐，測血壓59.86/39.90 mm Hg，立即靜注麻黃素（廣州白云山光華制藥，H44024957）20 mg，面罩給氧，加快補液，2 min后血壓升至99.75/59.85 mm Hg。再次硬膜外注入0.5%布比卡因10 m L（分二次注入），5 min后血壓再次降至79.80/49.88 mm Hg，再次靜注麻黃素20 mg，但血壓無明顯回升。囑助手將子宮推向左側，術者盡快剖宮取嬰，胎兒娩出后，隨即血壓升至119.7/79.8 mm Hg。此后至術終血壓維持在此水平。嬰兒無異常情況。

表1 硬膜外阻滯前后仰臥位低血壓發生時間（x ± s，n=38）

例2，孕婦，32歲，體重91 kg，第1胎，早破，既往健康。妊娠期間無明顯仰臥位不適感。術前血壓109.73/79.8 mm Hg，脈搏100次/min，選L1~2間隙穿刺成功后，向頭端置管4 cm平臥后，注入1.5%利多卡因4 mL試驗量。5 min后血壓降至79.80/49.88 mm Hg，產婦訴頭昏、耳鳴，同時出現惡心、嘔吐，立即靜注麻黃素15 mg，血壓回升效果不佳。將產婦右側墊高，使子宮左移，5 min后測血壓為99.75/69.83 mm Hg。硬膜外腔再次注入1.5%利多卡因5 mL后手術開始，血壓無下降，胎兒娩出后血壓139.65/89.55 mm Hg，嬰兒無異常。

例3，孕婦，28歲，體重97 kg，第1胎，孕足月，臀位、臨床、妊娠期間無仰臥位不適感。入手術室血壓119.70/79.80 mm Hg，脈搏80次/min，取L1~2間隙行硬膜外穿刺置管順利完成，仰臥位后注入0.5%布比卡因5 mL試驗量。5 min后血壓驟降至59.85/39.90 mmHg，產婦出現頭昏、眼花、惡心、嘔吐等癥狀，立即靜注麻黃素20 mg，2 min后血壓升至159.68/79.8 mm Hg，測阻滯平面為T10~L1再次注入0.5%布比卡因10 mL，5 min后血壓下降至109.73/69.83 mm Hg。剖宮取嬰后血壓又回升至129.68/89.78 mm Hg。嬰兒無異常。

2 結果

1 000例產婦發生SHS38例，發生率為3.8%，體重均＞85 kg，SHS主要癥狀：頭暈、胸悶、惡心、嘔吐及低血壓，多發生在麻醉10 min后。

3 討論

SHS主要為低血壓后導致腦缺血缺氧引起虛脫、眩暈、惡心、嘔吐，胸悶、心悸、出冷汗、昏厥甚至可影響胎盤的血液灌注。其發生原因是下腔靜脈受壓，下腔靜脈的正常壓力為0.585～0.78 kPa （6～8 cm H2O），在妊娠子宮的壓迫下，可升高到1.96～2.94 kPa（20～30 cm H2O） ，如產婦左側位其壓力可立即降至0.98～1.47 kPa（10～15 cm H2O） 。在剖宮產時，孕婦必須仰臥于手術臺上，故 SHS發生率較高，加之硬膜外麻醉后使腹肌松弛，子宮失去支托，加重了下腔靜脈的受壓，SHS特點是注藥后即發生血壓下降，而其他的婦科盆腔手術，麻醉后亦會有低血壓發生，但大都發生于麻醉后20~30 min于手術探查的同時發生為多見，是與之區別之點。SHS后母體血壓降低會造成胎兒循環障礙和缺氧[1]，而低血壓也造成子官胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經系統的損傷[2]。因為胎兒血液灌注完全依靠母體良好的循環功能。更易發生此綜合征通常解釋是90%孕婦仰臥位時下腔靜脈收到不同程度的受壓，由于大部分產婦具有充分的側支循環，如奇靜脈、腰升支靜脈及椎靜脈等，補償了回心血量的減少，因而不發生SHS。硬膜外麻醉后，由于麻醉區域的交感神經阻滯作用，小動脈括約肌松弛，毛細血管及小靜脈擴張是產生低血壓的主要原因，而下腔靜脈回流受阻無疑是進一步加重低血壓的又一因素。本研究發生SHS多系體重＞85 kg，在麻醉后10 min血壓下降顯著，與5 min時開始降低，因此預防主要在麻醉后10 min左右或硬膜外麻醉起效后，因此孕婦平臥后預先將妊娠子宮略向左偏或左側臥位穿刺，這樣有利于妊娠子宮向左側傾斜，而后再調成手術臺向左傾斜10°～30°或右髖部墊高，這樣能很好地解除妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，并常規開放上肢靜脈，給予預防性輸液，胎兒取出后再調平手術臺。

大多數孕婦下腔靜脈受壓是可以通過交感神經的緊張度增加和全身血管的代償性收縮維持血壓相對平穩。然而硬膜外阻滯后，這種代償機能亦隨之減弱或消失，麻醉區域的血管擴張加回流受阻二者協同作用，使血壓下降，往往是孕婦心血管虛脫的主要原因。加之雌激素的影響使血管緊張度降低及麻醉后血管平滑肌松弛，使回心血量銳減，血壓驟降，腦供血不足出現SHS。在本組3例典型報告中，例1和例2均系下肢靜脈輸液，注升壓藥后下腔靜脈受妊娠子宮壓迫回流緩慢，升壓藥難以即刻見效。遇此情況應將孕婦右臀墊高，子宮推向左側，同時盡快剖宮取嬰，一旦解除壓迫，血壓即可回升。例3為上肢靜脈給藥，血壓回升優于例1和例2。SHS預防：（1）局麻藥注入后應將產婦或手術臺左側傾斜20°～30°，或在患者右臀墊高，子宮左移，減輕妊娠子宮對下腔血壓的壓迫。（2）硬膜外給藥前經上肢經脈快速輸膠體液1 000 m L，增加有效的循環血量。（3）為抵消麻醉后的血管擴張和增加心排血量，應靜注適量的麻黃素10~20 mg，以維持血壓相對穩定或去氨加壓素去氧腎上腺素5 mg。（4）充分給氧，提高母體動脈氧分壓，提高新生兒斷臍前氧分壓及評分標準。（5）選擇分次少量連續硬膜外法給藥，阻滯平面不超過T8為宜。（6）術中盡快剖宮取嬰，解降壓迫，改善血液回流。姚翔燕等[3]研究應用托架將產婦的子宮托起，以避免下腔靜脈受壓和減輕腹腔內壓力變化對蛛網膜下腔壓力的影響，從而保證母體血流動力學穩定。羅剛健等[4]研究用靜注甲氧明預防腰硬聯合麻醉剖宮產中的低血壓，表現為術中患者的低血壓、惡心嘔吐發生率降低，總之SHS預防是根本，如何預防SHS的發生仍然是今后研究的課題。

[1] 李剛，簡道林.剖宮產脊麻低血壓的防治進展[J].實用醫學雜志，2010，26（11）：1885-1887.

[2] 黃紹強.預防剖宮產脊麻后低血壓的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（6）：88-90.

[3] 姚翔燕，孟凡民，張加強，等.剖宮產術仰臥位低血壓綜合征預防托架對產婦血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（5）：447-448.

[4] 羅剛健，池信錦，關健強，等.預注甲氧明對剖宮產患者腰硬聯合麻醉術中低血壓的防治作[J].廣東醫學，2007，28（9）：1513-1514.