腹腔鏡與開腹保膽取石術治療膽囊結石的對比研究

李尚東 席 量 張 勇

內蒙古醫學院第三附屬醫院腫瘤外科，內蒙古包頭 014010

膽囊結石在腹部疾病中較為常見，該病癥狀反復發作導致膽囊壁發生纖維化、增厚的病理改變。隨著結石體積變大、數量增多，最終使膽囊生理功能完全喪失。在人體內因為長期存在結石刺激極易導致膽囊內黏膜上皮的過度增生，部分患者進展為癌變，故膽囊結石患者中大部分需行手術取石治療[1]。觀察筆者所醫院收治的140例膽囊結石患者行腹腔鏡下保膽取石的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院2009年3月~2012年1月收治的140例患者，按隨機數字表分為微創組及傳統組各70例。微創組：男40例，女30例；年齡34~66歲，平均（45.6±5.2）歲；病程1~4年，平均（1.9±1.2）年。傳統組：男45例，女25例；年齡31~69歲，平均（48.4±4.92）歲；病程 1~3年，平均（2.2±1.1）年。兩組患者間一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

研究對象在入院時積極行疾病相關輔助檢查，爭取早期明確診斷，制定患者個性化治療計劃。兩組患者均行手術治療膽囊結石，簽署手術治療同意書，不強迫患者行開腹或腹腔鏡手術。予氣管插管全身靜脈麻醉，平臥體位。

1.2.1 傳統組 取右側肋緣下方行5 cm切口，逐層分離組織入腹，明確膽囊底位置，上提膽囊底部至切口處行妥善固定，據結石大小予電刀分切膽囊底1~2 cm切口，吸除膽汁，生理鹽水灌洗膽囊，行膽道鏡膽囊內徹底取凈結石，并檢查是否有清亮膽汁儲入膽囊?？晌占毦€全層、間斷縫合膽囊，吸凈腹腔中積液，逐層關腹。

1.2.2 微創組 取臍下行弧形1 cm切口，建立人工氣腹，維持腹壓14 mm Hg，然后置入1 cm 0°腹腔鏡，鏡下直視劍突安置1 cm trocar，肋緣下右鎖骨中線處置0.5 cm trocar。據膽囊底所在位置行體表投影處置入帶線直細針，線尾外露體表，細針貫穿膽囊底再由腹壁進針處穿出腹壁，拉緊縫線使膽囊固定于腹前壁位置。于膽囊體、底交界處電切2.0 cm切口。膽道鏡經肋緣下右鎖骨中線trocar插入，清除膽汁，生理鹽水灌洗膽囊，觀察囊內情況。由取石網清理結石，做到徹底、潔凈并見清亮膽汁流入膽囊，可吸收細線全層、間斷縫合膽囊切開。結石標本置入標本袋后經臍孔取出，吸除腹腔積液，消除氣腹，拔出trocar，縫合皮膚。

1.3 評價指標

分別記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后并發癥、術后排氣時間及術后止痛藥物使用例數。

1.4 統計學方法

將本組研究涉及數據錄入SPSS13.0行數據分析，計量資料行t檢驗，計數資料行x2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后并發癥、術后止痛、排氣時間比較，微創組均優于傳統組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

膽囊切除術對膽囊結石100多年中的治療，其對膽囊結石是一個經典術式治療，緩解膽囊結石患者的痛苦[2]。隨著醫學技術的發展，外科學者對膽囊結石行膽囊切除術有新的看法。筆者結合本組研究及臨床經念有如下幾點膽囊切除術后產生不良后果的看法：（1）導致堿性反流性胃炎；（2）部分患者易出現消化不良癥狀；（3）行膽囊切除后再發膽總管結石的幾率較高；（4）部分患者行術后肝功能檢查提示肝功能異常，經護肝等對癥治療后可緩解；（5）膽囊切除后該器官消化功能喪失，肝腸循環、脂肪代謝生理性變化改變，膽囊所具有的免疫功能喪失；（6）在行膽囊切除過程中，出現醫源性損傷幾率較高。故在膽囊切除治療的眾多不良后果中行保膽取石術理念隨之出現。

表1 兩組患者治療中、治療后情況比較

在國內行微創保膽囊取石術大部分經開腹行膽道鏡取石，膽道鏡、腹腔鏡聯合微創取石術為在腹腔鏡指導下行右肋緣下離膽囊底距離最短處約4 cm切口入腹，該研究方式屬于腹腔鏡微創手術[3]。筆者結合本研究，對比微創組及傳統組臨床資料，結果提示微創鏡組具如下優點。

術后疼痛度輕，損傷程度小，恢復胃腸功能快，尤其在肥胖患者中行開腹小切口行保膽取石術困難度較高，術中行腹腔清洗操作對腸道刺激作用重，而行腹腔鏡術式，腹腔內臟器不與空氣接觸，腸道刺激減輕，腹部生理微環境得到最大保護。本組研究中微創組術后應用止痛藥10例，較傳統組少22例；微創組術后開始排氣平均（26.5±3.1）h，傳統組需（37.7±4.5）h；微創組術中出血約（30.5±10.3）mL，傳統組為（71.4±13.5）mL。微創組術后排氣時間短，術中出血、應用止痛少。

減少術后并發癥，提高醫療效率。較為常見的開腹手術后并發癥為切口感染、切口出血、腹盆腔感染、粘連腸梗阻。開腹手術較易受到手術野、麻醉效果限制，如果切口取肋緣下小范圍切口，更難行腸間、盆腔隱匿隱窩中積液清除。微創組并發癥較少原因為腔鏡入口小，且存在trocar隔離，取石時依靠標本袋隔離切除膽囊，充分避免戳孔、結石充分接觸，保護了切口皮膚潔凈度[4]。腹腔鏡手術治療過程中視野較為開闊，器械有細、長特征，方便行隱匿位置積液清除，且對腹部器官損傷少，切口及腹腔不易感染，腸粘連性梗阻發生率低。結合本組研究，微創組術后并發癥2例，占2.86%，較傳統組低5.71%。微創組無一例并發感染，術后門診跟蹤隨訪未發現粘連性腸梗阻患者。住院平均日是醫療資源利用效率考核重要指標之一，通過對新療法、新技術的應用可較直接的縮短住院日。

筆者結合臨床工作，發現限制微創保膽取石臨床推廣的主要障礙為醫生主觀認為術式難度大，腔內縫合技術要求高，手術費用高等。但本研究提示，腹腔鏡對切口行切開、縫合，只需強化腹腔內打結、縫合技術，可大大縮短術程、住院時間，絕大多數患者僅需1次術前抗生素預防性應用，術后不需換藥及拆線，術后康復快。所以在注重醫療滿意度的今天，腹腔鏡保膽取石為膽囊結石患者的理想手術治療方式。

[1] 伍強.腹腔鏡聯合膽道鏡保膽取石的臨床應用價值[J].重慶醫學，2011，40（18）：1787-1788.

[2] Kyoko M，Setsuko K，Minoru O，et al.Age-associated gallstone formation in male and female CCK-1（A） receptor-deficient mice[J].Journal of Gastroenterology，2007，42（6）：113.

[3] 李全福.腹腔鏡輔助與小切口微創保膽手術的對照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（3）：205-207.

[4] Norikazu S，Kyoko M，Shinji S，et al.Lack of cholecystokinin-A receptor enhanced gallstone formation： a study in CCK-A receptor gene knockout mice[J].Digestive Diseases and Sciences，2003，48（10）：102.