藥師對糖尿病患者的藥學服務

田文濤

(武漢市漢陽醫院，武漢 430050)

隨著人民生活水平的提高、人口老齡化以及生活方式的改變，糖尿病繼心血管病和腫瘤之后，已經成為嚴重威脅人類正常生活的第三大非傳染性疾病。糖尿病是以慢性血糖水平增高為特征的一組異質性代謝性疾病，為慢性和終生疾病，由胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷所引起，以高血糖伴糖類、脂肪和蛋白質的代謝障礙為特征，是心血管疾病的重要危險因素。控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以減少糖尿病血管并發癥的發生風險，糖尿病治療的目的在于減輕癥狀并將各種并發癥的風險降低到最低。藥物治療在糖尿病治療和并發癥的控制方面起著至關重要的作用。然而很多糖尿病患者，特別是老年患者，缺乏對藥物的認識，不能合理、科學地應用降糖藥物，造成病情反復或加重，藥物種類、服藥時間、藥物劑量、服藥方式都是影響合理使用降糖藥物的因素，藥師指導患者合理用藥可提高患者用藥的依從性，更好地保證患者的治療效果和生活質量。

1 藥師為糖尿病患者提供用藥教育

1.1向糖尿病患者介紹糖尿病發病機制及其危害 糖尿病是在遺傳和環境因素共同作用下導致胰島素分泌和胰島素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質、脂肪、水、電解質等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點的代謝性疾病，包括由胰島素絕對缺乏的1型糖尿病和胰島素相對缺乏的2型糖尿病。糖尿病血糖控制不好時出現急性并發癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷，長期血糖控制不理想時出現大血管病變如動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病等，以及糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病神經病變等微血管病變。

1.2向糖尿病患者介紹糖尿病的主要癥狀

1．2．1多飲、多尿 糖尿病血糖升高時，尿糖也升高，尿量增多，每晝夜排尿可達20次以上，尿量可達2 000～3 000 ml。由于大量排尿導致水分丟失，患者感覺口干、口渴，飲水量隨之增加。

1．2．2多食 糖尿病因多種因素的共同作用，使葡萄糖的利用率減低，刺激饑餓中樞產生饑餓感，促進食量增加。

1．2．3消瘦與體重減輕 糖尿病在未得到控制時，多出現食欲亢進、多食，但由于胰島素相對或絕對不足，嚴重影響糖、脂肪、蛋白質的代謝；同時因多尿出現失水，可引起快速消瘦，體重下降明顯的超過10 kg。

1．2．4其他 常感疲乏無力、性欲減退、月經失調。中老年者常有骨質疏松，表現為腰腿痛。有神經系統并發癥者可出現肢體麻木，針刺樣、燒灼樣疼痛，皮膚蟻走感、瘙癢等。

2 糖尿病的藥物治療

2.1治療糖尿病藥物的分類及特點 降糖藥物包括口服降糖藥、胰島素和胰島素類似物，口服降糖藥主要有促胰島素分泌藥(磺酰脲類藥、格列奈類藥)和非促胰島素分泌藥(雙胍類藥、α葡萄糖苷酶抑制藥、胰島素增敏藥)[1，2]。上述藥物的降糖機制各不相同。促胰島素分泌藥通過刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內胰島素的水平；雙胍類藥物主要抑制肝臟葡萄糖的產生，還可能延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感的作用，α葡萄糖苷酶抑制藥延緩和減少腸道對淀粉和果糖的吸收。胰島素增敏藥(格列酮類)可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。

2.2糖尿病的藥物選用

2．2．1對1型糖尿病患者，本身胰島素分泌不足，可選用胰島素注射給藥，或與α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖、雙胍類降糖藥聯合使用。

2．2．2糖尿病并發妊娠及妊娠期糖尿病，糖尿病并發酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、各種應激情況、嚴重慢性并發癥、消耗性疾病應選用胰島素。

2．2．3對2型肥胖型糖尿病患者，經飲食和運動治療尚未達標者，尤其是伴高脂血癥、高三酰甘油血癥、高密度脂蛋白水平低者可選用二甲雙胍。

2．2．4對2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島素β細胞儲備功能、無胰島素血癥時可應用磺酰脲類降糖藥。

2．2．5對糖尿病并發腎病者可首選降糖藥降糖藥格列喹酮。

2．2．6對糖尿病并發高血壓患者，可首選合并應用血管緊張素轉換酶抑制劑。

2．2．7對于老年患者，因為對低血糖的耐受能力差，不宜選用長效、強力降糖藥，而應選用使用方便、降糖效果溫和的降糖藥，如瑞格列奈(諾和龍)。

2.3降糖藥的服藥方法 降糖藥的作用機制不同，用法也各有不同，如果醫生對服藥時間和方法交代的不夠詳細，就有可能造成患者用藥依從性差，隨意減少藥量或間斷服藥。所以藥師一定要指導患者掌握正確的服藥方法，不能漏服或停藥。磺脲類藥物一般是餐前0.5 h服用，這樣藥物的高峰期就會和餐后血糖的高峰期同步，使降糖效果達到最佳水平。α葡萄糖苷酶抑制藥(如阿卡波糖)應飯前即刻吞服或與第一口主食一起咀嚼服用，可以減少對胃腸道的刺激。緩控釋制劑要整片吞服或從片劑的劃痕處掰開服用而不能咀嚼服用，如果服藥方法不當，不但使制劑失去緩控釋功能，還可因體內藥物濃度驟然升高而出現低血糖等不良反應。

2.4降糖藥的不良反應及注意事項 為糖尿病患者進行藥學服務時，藥師應根據患者所服藥物及時告知用藥后可能出現的不良反應，讓患者心中有數，及時做出相應的預防措施。如：口服二甲雙胍易出現胃部不適，但這些癥狀會隨用藥時間的延長而緩解，對于個別不能忍受的患者，可以建議使用特殊劑型或緩控釋劑型，這些劑型與普通劑型相比，胃腸道不良反應較少；酒精能加強二甲雙胍對乳酸的代謝，應提醒患者使用二甲雙胍時避免過量攝入酒精。服用α葡萄糖苷酶抑制藥后易出現胃腸道脹氣、腹瀉、腹痛等不良反應，這些不良反應是由于未吸收的α葡萄糖苷酶抑制藥在小腸中發酵引起的。磺酰脲類的主要副作用是低血糖，尤其是長期服用者，口服磺酰脲類藥物并飲酒易發生戒酒硫反應，因此要讓患者掌握低血糖反應的臨床表現，叮囑患者隨身攜帶糖果，一旦出現低血糖時立即進食，同時服藥期間避免飲酒。

3 藥師對糖尿病患者進行糖尿病健康教育

3.1飲食教育 正常人進食后，在體內胰島素的作用下血糖水平一般能維持在正常范圍內，由于糖尿病患者體內胰島素分泌不足，如果像正常人一樣進食，餐后血糖就會超出正常范圍，使病情加重。因此，糖尿病患者不論是注射胰島素還是口服降糖藥，都必須合理地控制飲食，只有飲食控制加上藥物治療，才能更好地控制血糖，飲食治療的原則包括：①控制總熱量，建立合理的飲食結構；②均衡營養，合理控制碳水化合物、脂肪、蛋白質的比例；③少量多餐，有利于控制血糖；④高纖維飲食，利于控制血糖和通便；⑤飲食清淡，低脂少油，少糖少鹽；⑥適量飲酒，堅決戒煙[3]。

3.2運動教育 適當的運動可以減輕患者的體重，改善心血管功能，增進肌體適應性和工作、生活能力，提高生活質量和健康感，降低胰島素抵抗，改善血脂水平。建議患者在醫生的指導下進行運動。

3.3自我監測 糖尿病患者應該學會自我監測血糖并做好記錄，以利于醫師了解病情，及時調整治療方案。

4 討論

糖尿病是一種慢性終身性疾病，目前尚無根治的方法，只能通過運動、飲食控制和藥物治療等方式控制血糖，減少并發癥的發生，提高糖尿病患者的生存質量。藥學人員利用自己的專業知識參與糖尿病的防治教育，為糖尿病患者提供全面的藥學服務，以改善患者用藥的依從性和有效控制血糖。

1 王秀蘭， 洪旭，張淑文.臨床藥物治療學(內分泌疾病).第8版.北京：人民衛生出版社，2007：50

2 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.第16版.北京:人民衛生出版社，2007:667,671

3 奚寶晨，白波，常明，等.臨床藥師在2型糖尿病患者治療干預中的作用.臨床藥物治療雜志，2007,5(6)：51