913例手術科室抗菌藥物使用調查分析*

宋 瑋，徐 萍，劉媛媛，黃慶華，邢 倩，馮賀強

(天津市第五中心醫院，天津 300450)

抗菌藥是預防和治療細菌性感染的藥物，在各級醫院臨床應用較為廣泛。圍手術期抗菌藥物的合理使用對控制術后感染、促進切口愈合、降低患者的負擔具有重要的意義。本調查對本院部分手術科室抗菌藥物使用情況進行統計分析及合理性評價，以期為醫院抗菌藥物使用的規范化、科學化管理提供參考，促進抗菌藥物的合理使用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料取自本院病案室2011年1—3月份神經外科、肝膽外科、肛腸外科、泌尿外科、骨科和普外科6個手術科室的出院病歷913份及細菌室2011年1—3月份病原送檢報告。

1.2 方法 分別對913份病歷的手術例數、抗菌藥物使用種類、使用率、聯合用藥、抗菌藥物分級使用情況、圍手術期預防用藥、病原送檢率等指標進行統計，用Excel軟件進行匯總、分析。

2 結果

2.1 基本情況 本次查閱的913份病歷中，男594份，女319份;年齡最小2歲，最大100歲，平均年齡48.82歲;手術患者555例，未手術患者358例，其中747人使用抗菌藥物;平均用藥天數9.61 d，平均用藥時間最長的是肝膽外科，13.94 d;使用品種最多的是普通外科，共26種。各科室用藥情況及病原送檢率見表1和表2。

表1 抗菌藥物使用情況

表2 病原送檢率

2.2 用藥種類分布及前10位排名情況 見表3和表4。

表3 抗菌藥物分類使用情況

2.3 抗菌藥物分級管理情況 根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，抗菌藥物分為非限制使用、限制使用及特殊使用三級管理，本次調查使用情況見表5。

2.4 抗菌藥物聯合使用率 本次調查中，抗菌藥物聯合使用率為32.4%，共242例。31.33%為二聯用藥，三聯及三聯以上只占1.07%。聯合用藥率以肝膽外科最高，達到了88.00%。各科室聯合用藥具體情況見表6。

表4 使用頻率前10位抗菌藥物排名

表5 抗菌藥物分級使用情況

表6 抗菌藥聯合用藥情況

2.5 切口類型與預防用藥統計 見表7和表8。

表7 圍手術期不同手術切口的用藥時機統計 例(%)

表8 圍手術期不同手術切口的用藥時間統計 例(%)

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用率 本次調查使用抗菌藥物患者共747例，占總數據的81.82%，與同類醫院報道相差不大［1，2］，但不符合衛生部住院患者抗菌藥物使用率＜60%的要求。手術患者555例，抗菌藥的使用率99.82%。其中一類切口預防用藥69.63%，不符合衛生部(＜30%)的要求，醫院還應加大管理力度。

3.2 抗菌藥物的選擇 從總結的9大類37種及排名前10位抗菌藥物可以看出，臨床選用較多的抗菌藥物是頭孢菌素類抗菌藥(84.47%)、氨基糖苷類(36.77%)、硝基咪唑(34.27%)、β － 內酰胺類 +酶抑制劑(33.60%);奧硝唑、頭孢地尼、依替米星及酶抑制劑使用排名在前，與《指導原則》推薦的藥物(一、二代頭孢)不符合，提示臨床用藥存在不合理性。克林霉素排在前10名，與其不需要做皮試、對革蘭陽性球菌及厭氧菌有很強的抗菌活性、《指導原則》推薦β－內酰胺類藥物過敏可用克林霉素替代有關系。

3.3 抗菌藥物分級管理 本次調查中，限制使用類藥物使用頻度高達86.3%，使用率排前10名的抗菌藥物中，9種為限制性使用抗菌藥。提示抗菌藥物選用的起點和級別都偏高，會使病原菌加速耐藥導致病原菌的用藥選擇難度增加。

本次調查還發現，部分手術預防用藥為無指征的經驗性用藥，不僅會使患者的用藥時間和經濟負擔增加，還會引發菌株耐藥以及多種不良反應的發生。目前除萬古霉素外，幾乎所有抗菌藥都有可能誘發抗生素相關腸炎［3］。

3.4 預防用藥合理性分析 《指導原則》中明確規定預防性用藥應在手術前0.5～2 h內使用，如手術超過3 h，應在術中給予第二次用藥，以保證整個手術期間藥物在切口部位有充分的有效濃度，使病原菌不能定植和引起感染。而本組資料中術前用藥合格率為50.99%(283/555)，而超過3 h的54份病歷中術中給予第二次預防用藥的在本組資料中只有2例(3.7%)，有52例手術時長超過3 h，卻沒有給予第二次預防用藥，以上情況均為不合理使用抗菌藥。

調查還發現，手術患者在術后除1例特殊患者外，都有使用抗菌藥物預防感染，但50.27%的患者術后用藥時間超過7 d，存在應用抗菌藥物持續時間偏長的問題，而病程中未明確記載用藥原因。術后延長給藥時間，可明顯改變感染菌對抗菌藥的敏感性，導致急性耐藥菌株的產生［4］。

3.5 聯合用藥 本次調查的913例出院病例中，聯合用藥率為32.4%，肝膽科聯合用藥率高達88.00%，考慮腹腔感染大多伴有厭氧菌感染。普通外科次之，達到62.99%。在調查病例中，大部分聯合應用抗菌藥物中都含有硝基咪唑類藥物奧硝唑，占聯合用藥總數的65.29%，此類抗菌藥物使用率之高與三級醫院的相關報道相似［5］。病歷記錄中，大多數的聯合用藥沒有注明用藥指征。

3.6 病原菌送檢率 衛生部《抗菌藥物專項治理活動》規定醫院病原送檢率應＞30%，此次調查顯示，除普外科送檢率接近衛生部規定指標(29.41%)，其他科室均不符合要求，提示抗菌藥物選用缺乏依據，依據經驗使用抗菌藥物，用藥指征不強。細菌培養及藥敏實驗的價格偏高、結果時間長，臨床醫師為盡快給患者治療是造成病原菌送檢率低的主要原因。感染性疾病往往病情復雜，抗菌藥物選用不當，難以及時控制感染，且易造成菌株耐藥性的增強。臨床醫師應在使用抗菌藥物前及時病原送檢，依據病原藥敏實驗結果合理選用抗菌藥物，以提高療效，減少耐藥性。

3.7 圍手術期抗菌藥物應用 本次調查的資料中，圍手術期抗菌藥物預防用藥率99.82%，術前預防用藥61.44%，術后用藥率99.82%。Ⅰ類切口手術(清潔手術)患者270例，術前預防用藥率69.63%;Ⅱ類切口手術(清潔－污染手術)患者218例，術前預防用藥率58.72%，術后預防用藥率97.92%;Ⅲ類切口手術(污染手術)患者48例，術前預防用藥率39.58%;Ⅳ類切口手術(嚴重污染手術)患者19例，術前預防用藥率31.58%。

以上數據可以看出，對Ⅰ類切口手術的預防性抗菌藥物使用過度，表明臨床醫師對手術預防性應用抗菌藥物的目的不夠明確。對清潔手術而言，嚴格的無菌操作和術者手術技巧尤為重要［6］。不能將抗菌藥物預防使用代替嚴格的滅菌技術和細致的無菌操作，應對滅菌技術及自身的操作等自身條件多做要求。

綜上所述，建議抗菌藥物的使用可從以下幾點改進:①加強手術預防用藥的時間控制，包括術前預防用藥的時機以及術后持續用藥的時間，努力控制在《指導原則》規定的時間內，以減少感染及細菌耐藥。②嚴格控制抗菌藥物的選擇，提高病原送檢率，細菌培養及藥敏試驗是使用抗菌藥物的重要依據，醫院應加強培訓與管理，使臨床醫師在使用抗菌藥物前進行細菌培養和藥敏試驗，對病原菌的菌種有明確的認識。臨床醫師應嚴格掌握使用抗菌藥物的指征，合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物的使用質量。③進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況，參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選用預防用抗菌藥物。④落實醫院抗菌藥物分級管理制度，控制抗菌藥物使用的起點和級別，限制高檔抗菌藥物的使用，減輕病患的經濟負擔，減緩耐藥菌株的增長。⑤加強臨床醫師的醫德醫風教育，避免不良因素的影響，做到按照病情需要，客觀、合理、正確的使用抗菌藥物。合理使用抗菌藥物任重道遠，需要每一位醫務工作者的共同努力。

1 黃晨，胡泰歡.我院2007年抗菌藥物使用調查分析.中國醫院藥學雜志，2009，29(3):247

2 弟紅兵，陳小埩，由凱.我院2006年住院患者抗菌藥物使用調查分析.中國現代醫藥雜志，2007，9(3):46

3 Wilcox MH.Diagnosis of clostridium edificial associated diarrhra and odor.Clin Infect Dis，2007，45(8):1110

4 Harbarth S，Samore M H，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance.Circulation，2000，101(25):2916

5 房微，辛玲歌，李欣.我院2006－2008年抗菌藥物應用分析.中國藥物濫用防治雜志，2009，15(5):302

6 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南.中華外科雜志，2006，44(23):1594