體外膜肺氧合療法主要并發癥的觀察與護理

劉 莉

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

體外膜肺氧合療法主要并發癥的觀察與護理

劉 莉

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

體外膜肺氧合；并發癥；護理

體外膜肺氧合（ECMO）技術是一種持續體外支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩定的循環血量［1］。但ECOM是一種有創的治療，可能導致嚴重的出血、溶血以及血流動力學不穩定，同時可存在導管感染、膜肺血栓等并發癥而影響治療［2］。現就ECOM并發癥的觀察與護理綜述如下。

1 ECOM的臨床應用

1.1 適應證 主要用于病情嚴重（預期病死率80%以上）但有逆轉可能的患者［3］。體外循環心臟手術后嚴重的心肺功能衰竭；可逆的肺動脈高壓；新生兒呼吸衰竭；各種原因導致成人與兒童氣體交換障礙所致的頑固性低氧血癥；心肺移植前的過渡等。

1.2 設施與原理 ECOM基本設施主要包括氧合器、血泵、插管和管道，恒溫水箱、空氧混合調節器等部分［4］。其原理是將血液從體內引流至體外，經膜肺氧合后再用血泵將血液注入體內，改善機體供氧，并排除二氧化碳，從而部分替代氣體交換功能，減輕肺臟負擔，同時通過降低呼吸機吸入氧濃度、潮氣量及呼氣末正壓等，避免機械通氣對肺的進一步損傷，達到保護肺臟的目的；在靜脈動脈轉流模式下還能通過血液分流減輕心室前負荷，減少心肌氧耗，并彌補因心力衰竭導致的心輸出量減少，改善組織器官灌注［5］。

1.3 循環途徑 靜脈-靜脈通路：是治療呼吸衰竭最常用的途徑。其優點是穿刺簡單、對血液動力學影響小。靜脈-動脈通路：是治療心肺功能衰竭的常用途徑。其優點是對心肺同時輔助，保證主要器官的灌注和供氧［3］。

2 常見并發癥護理

2.1 患者相關并發癥

2.1.1 出血 出血是最常見、較難處理的并發癥。ECOM治療中由于血液在體外與大量非生理性的異物表面接觸，因此必須采用全身肝素化的方法避免血液的凝固。全身肝素化抗凝、長時間人工體外轉流可導致凝血功能紊亂，出血傾向難以避免。處理好出血是ECOM成功的最基本條件［6］。ECOM轉流患者全身各處都能發生出血，最常見部位是插管部位、胃腸道及手術創面。對于開胸手術更可能引起心包填塞［7］。定時監測凝血功能，每1～2 h測凝血酶原激活時間、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間。根據監測結果及時調整肝素用量，即達到抗凝目的又不引起出血。維持全血激活凝血時間160～200 s［8］，ECOM期間血小板消耗較為嚴重，及時補充血小板，維持血小板為100×109/L左右［3］，嚴密監測患者的生命體征，密切觀察血流動力學的變化［9］，密切觀察傷口、引流管的出血情況，有出血傾向時，遵醫囑給予止血藥物及時對癥處理，必要時手術止血。嚴密觀察置管穿刺部位、皮膚黏膜有無出血，觀察胃液顏色、痰的性質，吸痰時注意動作輕柔、控制負壓，減輕刺激，保持黏膜的完整。由于患者長期肝素化或氣管插管患者口腔、鼻腔易出血，每日2次進行口腔護理，觀察口鼻黏膜情況。避免不必要的穿刺等侵入性操作。

2.1.2 栓塞 長時間ECOM支持導致血液成份破壞，凝血因子釋放，微血栓形成，隨著血液走向而停留在四肢及腦部等血流緩慢的血管管腔內形成栓子［10］。ECOM管的置入導致局部血液供應不良、抗凝不充分、插管遠端供血不足等也可導致血栓形成，造成栓塞。包括腦血管栓塞、肢體血管栓塞等。ECOM護理中要密切觀察患者意識、瞳孔、心率、血壓、肢體活動及雙下肢的皮溫、顏色、有無腫脹、僵硬，足背活動情況，定時監測凝血酶原激活時間，避免肝素不足造成的血栓形成。

2.1.3 溶血 發生原因為靜脈血引流不良，造成離心泵前負壓過大，引起溶血；離心泵軸心產生轉動不平衡或血栓在泵內轉動，直接破壞紅細胞，造成溶血［11］。患者表現為血紅蛋白下降、血紅蛋白尿、血漿游離血紅蛋白升高，溶血程度隨輔助流量的增加、輔助時間的延長而加重，嚴重的溶血會引起DIC和腎功能衰竭，甚至導致患者死亡。注意觀察尿液顏色，及時發現肉眼血尿，每日檢測血、尿常規同時監測游離血紅蛋白含量，如有溶血需調整插管位置或更換管路。遵醫囑應用堿性藥物，在滿足灌流的情況下控制靜脈引流負壓及輔助流量，可明顯減輕溶血。密切觀察病情變化，病情允許盡量縮短ECOM時間。

2.1.4 腎功能不全 腎功能不全可能與ECOM期間溶血、非搏動灌注、兒茶酚胺分泌增加、栓子形成栓塞、全身炎性反應等因素有關［12］。定時監測尿量及腎功能變化，充足的尿量反應良好的腎臟灌注。在ECOM應用中維持尿量＞2 mL/（kg·h），若低于0.5 mL/（kg·h），常提示腎功能受損。常規留置尿管接精密尿袋，嚴密監測每小時尿量；注意觀察尿的顏色，若患者出現嚴重的血紅蛋白尿和肉眼血尿，則提示溶血，定期靜脈滴注5%碳酸氫鈉注射液125 mL，每天2次，以堿化尿液，防止酸性血紅蛋白阻塞腎小管［13］，避免使用腎毒性藥物以保護腎功能。在ECOM期間發生腎功能不全者使用連續腎替代治療，腎功能不全可以得到明顯改善。

2.1.5 感染 行ECOM治療的患者病情重，抵抗力差，感染發生率較高主要與手術創傷過大及插管時間過長有關，同時ECOM進行過程中也增加了感染的機會［14］。ECOM過程中嚴重感染多伴發多臟器功能衰竭，并與患者的預后密切相關。ECOM使用過程中，預防感染始終是護理的重要問題，接觸患者前后洗手，嚴格無菌操作，做好保護性的消毒隔離、專人護理、減少探視、加強監測，每小時測量體溫1次，并及時記錄。在插管、更換敷料、介入性操作、拔除管道等操作時需嚴格無菌操作，定時檢查管道各接口固定是否牢固，為保持管道功能位，避免托、拉、拽管道，密切觀察傷口有無紅腫熱痛等感染現象，及時更換被污染的敷料，發現任何感染征象，立即進行細菌培養，找出致病菌，針對性的抗感染治療，同時監測體溫、血常規變化。加強肺部護理，在使用呼吸機期間，應注意濕化，嚴格無菌吸痰，及時清理呼吸道分泌物；病情允許情況下按時翻身拍背，以利痰液排出。改善患者全身營養狀況，盡早給予腸道營養，降低腸源性感染的危險。一旦病情許可，盡量縮短ECOM輔助時間。

2.1.6 肢體末端缺血 由于ECOM導管插入股動、靜脈，插管側下肢血流供應及靜脈回流將受到不同程度的影響，即引起末端肢體缺血，嚴重時可導致肢體缺血性壞死［15］。 Kasirajan 等［16］認 為，在ECOM時外周血管插管技術的重點是防止肢體缺血性損傷。置管側肢體要保持功能位置，為防止管道脫出，下肢制動給予保護性約束，注意肢體保溫，每小時注意觀察末梢血運及感覺情況；下肢有無僵硬、蒼白、腫脹，監測足部皮膚溫度、足背動脈搏動情況。觀察置管口有無出血、瘀血，肢體有無腫脹，并與健側肢體相比較，每日定時測量腿圍。足背動脈末觸及可用多普勒超聲探及血流；及時發現血栓形成與栓塞，防止肢體缺血及壞死的發生。

2.1.7 神經系統損傷 原因有原發或者繼發的全身缺氧、凝血功能異常等，靜脈-動脈途徑ECOM由于其直接的動脈灌注及頸部血管插管，更容易出現腦組織出血、供血不足或腦梗塞。主要有腦水腫、腦缺氧、腦梗塞和顱內出血等。要密切觀察神志、瞳孔變化，特別對于使用持續鎮靜的治療階段尤為重要，還要注意觀察肌力的變化及病理體征，及時發現腦水腫、腦梗塞及腦出血等并發癥，及時采取治療措施，必要時可采取頭部降溫，減少耗氧，保護腦組織。

2.2 機械相關并發癥

2.2.1 氧合器功能障礙 高流量輔助、抗凝不足、脂肪乳劑的應用等原因導致氣體交換膜完整性被破壞，血漿滲漏、氣體交換功能下降［6］。因此，在控制ECOM方案時應根據病情選擇適宜的氧合器，確保安全時限內使用。治療期間，需嚴密監測灌注流量、氧合器氣體流量是否與血流量相匹配，灌注量過高時，需檢查管道是否有扭曲、受壓、打折等。另外，在灌注流量降低時，血液流速會相應減慢，易發生膜肺堵塞，應特別注意。嚴禁利用循環系統輸注脂肪乳劑。注意氧合器及其管道有無異常震動，氧合器有無冒泡等。注意監測氧合器前后壓力，如果壓力過高，檢查氧合器是否有凝血塊，必要時更換氧合器［17］。更換氧合器的方法應事先考慮到，循環管道上留有通道與接頭，以便在最短的時間內完成氧合器的更換［4］。觀察膜肺顏色變化，顏色變深表示有凝血傾向，應及時更換膜肺并酌情調節肝素劑量。觀察膜肺進出兩端血液顏色的變化，如發現膜肺出端血液顏色為暗紅色時，應采取進出兩端的血標本做血氣分析，及時做出判斷和處理。

2.2.2 空氣栓塞 插管或管道接口密封不良、氧合器膜破裂、血液凝固于出氣口使氣相壓力逐漸升高，可導致空氣進入血液通路。在上機前嚴格檢查血管通路，排盡空氣；保持各管道連接嚴密，無漏氣，妥善固定，防止脫落；控制好氧流量，防止由氧流量過大引起破膜。嚴禁在管道上加藥、輸液、輸血及抽取血標本等，保持環路的密閉性，嚴防空氣進入發生空氣栓塞。由于管道與管道之間或管道與各種體外循環裝置之間是通過不同規格的接頭連接的，易發生接頭處漏氣。注意連接牢靠，并進行必要的加固，可防止灌注阻力增大時管道崩脫，同時可避免引起空氣栓塞的危險［13］。

2.2.3 血泵故障 原因主要有斷電、設備故障、機械性梗阻等。ECOM運轉前要準備好應急電源，確保用電安全［10］。保證離心泵頭正常工作，泵頭轉速高時離心泵表面溫度高，用冰袋包與表面或將管道浸入冰水降溫效果好，可延長泵頭使用時間［18］。運轉過程中仔細觀察離心泵頭聲音是否正常，發現問題及時查找原因，盡快更換故障部件，確保患者安全。

ECOM是近年來開展的一項急救技術，對于危重患者的救治發揮了重要的作用。細致全面的護理是保證ECOM正常運轉和患者心肺機能順利恢復的關鍵，也是積極保護循環、呼吸、腎臟、血液、神經等重要系統功能的關鍵。由于ECOM技術復雜，并發癥多見，需要醫護人員不斷學習、總結經驗，預防并減少并發癥的發生，使ECOM技術在臨床治療作用逐漸成熟與完善。

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（2012-02-09收稿，2012-03-09修回）

中國分類號 R473.5

B

1006-9143（2012）03-0182-03

劉 莉（1972-）女，主管護師，護士長，本科