分級護(hù)理成本核算研究現(xiàn)狀

支紅梅

（天津市職業(yè)病防治院，天津 300011）

分級護(hù)理是根據(jù)對病人病情的輕、重、緩、急及其自理能力評估，按照護(hù)理程序的工作方法所制定的不同護(hù)理措施及遵囑給予不同級別的護(hù)理。我國的分級護(hù)理始于1956年，一直沿用至今［1］。目前，是我國醫(yī)院護(hù)理工作的組織模式，是護(hù)理工作制度和規(guī)范的重要組成部分，指導(dǎo)著臨床護(hù)理人員有效地實施針對不同病情病人的護(hù)理。科學(xué)的核算分級護(hù)理工作成本，是制定合理護(hù)理價格、衡量護(hù)理服務(wù)效益和合理配置人力資源的基礎(chǔ)［2］。為此臨床進(jìn)行了大量的有關(guān)分級護(hù)理成本核算的研究，現(xiàn)綜述如下。

1 基本概念

1.1 護(hù)理成本 是指提供護(hù)理服務(wù)過程中所消耗的護(hù)理資源。即為人類提供護(hù)理服務(wù)過程中物化勞動和活勞動的消耗部分。物化勞動是指物質(zhì)資料的消耗，活勞動是指腦力和體力勞動的消耗［3］。

1.2 護(hù)理價格 護(hù)理價格作為護(hù)理服務(wù)的貨幣表現(xiàn)，反應(yīng)護(hù)理服務(wù)的價值［3］。

1.3 護(hù)理成本核算 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)把一定期間內(nèi)發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費用進(jìn)行歸集、匯總、分配，計算護(hù)理服務(wù)總成本和單位成本的管理活動［2］。目前我國對護(hù)理成本核算方法概括為3種，包括項目成本核算法、病種成本核算法和等級成本核算法［4］。

2 分級護(hù)理成本核算方法

2.1 國外分級護(hù)理成本核算的主要方法

2.1.1 床日成本核算 即護(hù)理費用的核算包括在平均床日成本中，護(hù)理成本與住院時間直接相關(guān)［5］。

2.1.2 相對嚴(yán)重度測算法 將病人的嚴(yán)重程度與利用護(hù)理資源的情況相聯(lián)系計算所提供護(hù)理服務(wù)的成本［5］。

2.1.3 病人分類法 以病人分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)測算護(hù)理需求或工作量的成本核算方法，根據(jù)病人的病情程度判定護(hù)理需要計算護(hù)理點數(shù)及護(hù)理時數(shù)，確定護(hù)理成本和收費標(biāo)準(zhǔn)［5］。

2.1.4 病種分類法 以病種為成本計算對象，歸集與分配費用，計算出每一病種所需護(hù)理照顧的成本的方法，對同一病種組的任何病人，無論實際住院費用是多少，均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院補(bǔ)償［5］。

2.2 我國現(xiàn)行分級護(hù)理成本核算的主要方法

2.2.1 作業(yè)成本法 作業(yè)成本法是以作業(yè)為中心，以項目消耗作業(yè)、作業(yè)消耗資源為基本理論基礎(chǔ)，將共同費用按照成本動因分階段最終追蹤到項目中，其產(chǎn)生的成本信息更具有決策相關(guān)性，是成本管理和控制的源泉［6］。我國于20世紀(jì)80年代起，開始嘗試在醫(yī)院中使用作業(yè)成本法進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)成本測算，多項研究表明作業(yè)成本法提供了一種分析作業(yè)、測算服務(wù)成本、降低成本及提高醫(yī)療質(zhì)量的有效方法［7］。

2.2.1.1 傳統(tǒng)作業(yè)成本法 是估計每一個護(hù)理作業(yè) （或作業(yè)中心）耗用總?cè)肆Y源的時間比例，然后按時間比例將資源成本分配到作業(yè)成本庫中，用作業(yè)的資源成本除以作業(yè)量計算出某個作業(yè)的單位成本。然后，某病人各種護(hù)理作業(yè)的消耗數(shù)量與單位成本之積的總和，即為該病人消耗的護(hù)理服務(wù)的成本。但是，在實踐中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)作業(yè)成本法操作復(fù)雜，實施成本大，特別是在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域［8］。

2.2.1.2 時間驅(qū)動作業(yè)成本法 時間驅(qū)動作業(yè)成本法跟傳統(tǒng)作業(yè)成本法不同，不是將資源按比例分配給作業(yè)中心，而是估計單位時間的資源成本和單位作業(yè)的耗用時間，兩者之積為單位作業(yè)的成本（成本動因率），病人耗用的各類護(hù)理作業(yè)的成本總和為該病人消耗的護(hù)理成本。研究表明，在醫(yī)院護(hù)理服務(wù)中人工服務(wù)比重大，技術(shù)發(fā)展快，作業(yè)復(fù)雜多變，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)更適合使用時間驅(qū)動作業(yè)成本法［8］。

2.2.2 完全成本法 完全成本法是先將服務(wù)成本向各個成本中心歸集，然后，將間接成本中心的總成本分配到各直接成本中心，與直接成本中心的待攤成本相加得到直接成本中心的待攤總成本，最后將直接成本中心的待攤總成本分配到各服務(wù)項目中去，再加上1例服務(wù)項目直接消耗的醫(yī)用材料成本、設(shè)備折舊成本，即得到某服務(wù)項目的成本［9］。

2.2.2.1 類成本比值法 基于醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，各種類成本之間存在一定的比例關(guān)系。一個項目業(yè)務(wù)費的分?jǐn)傄话闩c項目的難易程度、操作時間成正比，而直接勞務(wù)成本和材料成本也存在著某種比例關(guān)系。張玲娟等［10］于2008年選擇上海市某三級甲等醫(yī)院6個病區(qū)作為研究對象，采用成本核算方法中的類成本比值法，核算間接護(hù)理成本，并將成本分?jǐn)?，按成本和作業(yè)費用比例分?jǐn)偪剖业臉I(yè)務(wù)費和管理費，按分級護(hù)理各項目實際完成的次數(shù)進(jìn)行計算，分別得出分級護(hù)理各項目的實際成本和各級別護(hù)理的實際平均成本。

2.2.2.2 收入系數(shù)法 有研究選擇上海市某三級甲等醫(yī)院6個病區(qū)2 107例病人作為研究對象，采用成本核算方法中的收入系數(shù)法，對各科室進(jìn)行分級護(hù)理全成本核算。將各科分級護(hù)理收人占科室總收入的百分比，作為業(yè)務(wù)費、管理費成本分?jǐn)傁禂?shù)，從而進(jìn)行間接成本分?jǐn)?，核算出分級護(hù)理各項目的實際成本［11］。

2.2.3 項目成本法 護(hù)理服務(wù)成本項目核算法是根據(jù)護(hù)理服務(wù)項目成本核算的對象、歸集范圍及核算公式對護(hù)理服務(wù)過程中人力成本、材料費用、設(shè)備折舊、作業(yè)費用、管理費用、教學(xué)研究費用進(jìn)行全面核算。彭雅君等［12］于2009年選擇急診病房、腎內(nèi)科、創(chuàng)傷科、婦科、兒科有代表性的5個科室，應(yīng)用項目階梯成本分?jǐn)偡▽?0項分級護(hù)理服務(wù)項目進(jìn)行測算。又于2010年采用自行設(shè)計的問卷對42名護(hù)士長及資深護(hù)理專家進(jìn)行調(diào)查，確定分級護(hù)理服務(wù)項目內(nèi)容，用項目成本核算公式對急診病房分級護(hù)理服務(wù)項目進(jìn)行成本核算［13］。葉文琴等［14］選擇上海市某三級甲等醫(yī)院4個外科病房共418例病人作為研究對象。分別采用專家咨詢法確定一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理應(yīng)完成的具體項目內(nèi)容，采用現(xiàn)場調(diào)查法對分級護(hù)理相關(guān)間接時間進(jìn)行測量，并采用歷史回顧法了解成本構(gòu)成、分?jǐn)傢椖康膬?nèi)容和分?jǐn)偨痤~，最后用項目成本核算公式計算外科分級護(hù)理項目實際成本。張玲娟等［15］以項目為基礎(chǔ)，在明確分級護(hù)理的項目基礎(chǔ)上歸集每個病人每天的分級護(hù)理成本。每個項目均包含直接成本和間接成本，按項目成本計算公式計算分級護(hù)理成本。

3 國內(nèi)分級護(hù)理成本研究現(xiàn)狀

3.1 成本與收費的比較分析 成本與收費的比較研究可以為評價醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的效益、制訂合理收費標(biāo)準(zhǔn)、理順醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供可靠的依據(jù)。彭雅君等［12］研究顯示，分級護(hù)理實際成本高于現(xiàn)行的收費標(biāo)準(zhǔn)，3個等級護(hù)理的實際收費成本，分別是收費標(biāo)準(zhǔn)的4.75倍、3.44倍和5.54倍；通過探討急診病房分級護(hù)理成本，對比現(xiàn)行分級護(hù)理成本與實際分級護(hù)理收費，分別為現(xiàn)行分級護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)的 7.80 倍、4.40 倍和 6.37 倍［13］；通過對外科 4 個病區(qū)分級護(hù)理成本研究表明，分級護(hù)理平均成本分別是收費標(biāo)準(zhǔn)的2.52 倍、1.36 倍和 1.31 倍，分級護(hù)理的投入未能得到補(bǔ)償［14］。 趙淑霞［16］通過對人力成本分析，找出按分級收費和按成本收費的差距，進(jìn)行綜合分析得出，3個等級護(hù)理成本回收率分別為24.65%、26.29%和53.76%，一級護(hù)理和二級護(hù)理的成本回收率明顯低于三級護(hù)理。劉雪蓮等［5］測算分級護(hù)理成本與實際收費有較大差距.分級護(hù)理實際收費只占直接護(hù)理項目成本的 7.53%、12.65%和17.54%。測算所得，各分級護(hù)理成本之間差別很大，其比例為3.1∶1.9∶l，而分級護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)之間差距很小，其比例為 1.5∶1.3∶l。 另有研究結(jié)果顯示，一級、二級、三級護(hù)理三者之間實際成本比為4.37∶1.87∶1［12］。 也就是說，對于一級和二級護(hù)理投入越多，消耗越多，產(chǎn)出越少。目前的分級護(hù)理定價尚未完全體現(xiàn)不同級別護(hù)理工作的價值與內(nèi)涵，對客觀反映護(hù)理人員不同層次勞動的技術(shù)含量有影響，也在一定程度上影響了高年資護(hù)理人員的積極性。大量研究顯示分級護(hù)理成本高于收費標(biāo)準(zhǔn)，分級護(hù)理價格不能體現(xiàn)護(hù)理價值，成本回收率低，收費偏低［10－18］。

3.2 實際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的比較分析 分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)成本的預(yù)測及計算是按衛(wèi)生管理機(jī)關(guān)和《常規(guī)》規(guī)范提出的對各分級護(hù)理的要求，按標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理操作時間計算得出分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)成本。通過標(biāo)準(zhǔn)成本與實際成本的比較研究，一方面可以反映由于護(hù)理服務(wù)中的不合理因素給社會增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以幫助護(hù)理管理人員找出差距，提高管理水平；另一方面，由于實際成本其實是包含了部分資源浪費或不足的成本，反映級別護(hù)理中收費不合理現(xiàn)象。葉文琴等［14］通過對二者的比較研究顯示，一級和二級護(hù)理實際成本均低于標(biāo)準(zhǔn)成本，三級護(hù)理實際成本與標(biāo)準(zhǔn)比較接近。彭雅君等［13］研究結(jié)果顯示，不同護(hù)理級別病人，其護(hù)理服務(wù)項目不同，不同疾病同一級別護(hù)理所需時間與項目也不同。由于部分護(hù)理級別與病人實際需求存在差距，故存在服務(wù)項目多的病人實際費用少收，服務(wù)項目少的病人費用多收的現(xiàn)象。

3.3 成本內(nèi)部構(gòu)成分析 分級護(hù)理服務(wù)成本包括人力成本、材料費用、設(shè)備折舊、作業(yè)費用、管理費用、教學(xué)研究費6部分。目前大量文獻(xiàn)的研究目的是分析成本內(nèi)部各組成部分的特點、比例及其對總成本的影響等。劉雪蓮等［5］研究顯示，3個分級護(hù)理的成本構(gòu)成中，人力成本所占比例最大，平均為47%左右；其次為耗材，平均為27%左右；分?jǐn)偟淖鳂I(yè)費為18%左右；行政管理費、教學(xué)科研費各為4%左右，各分級護(hù)理成本構(gòu)成大致相似。另有研究通過比較4個病區(qū)分級護(hù)理成本構(gòu)成情況，各科室雖因經(jīng)營情況不同，成本構(gòu)成亦不同，但是總的表現(xiàn)為人力成本是分級護(hù)理成本構(gòu)成的重要組成部分，3個級別護(hù)理中，人力成本分別占43.64%、34.16%和29.61%。隨護(hù)理級別的降低，護(hù)理時間的減少，直接人力成本比例降低，間接成本比例上升［14］。通過對急診分級護(hù)理6大要素成本結(jié)構(gòu)研究顯示，人力成本所占比例最高，其中一級護(hù)理人力成本占 56.16%，二級護(hù)理占 52.90%，三級護(hù)理占 46.80%，平均為51.95%［13］。分級護(hù)理服務(wù)中人力資源的投入與消耗占重要地位，體現(xiàn)了基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)高勞務(wù)、低物質(zhì)消耗的特點。

3.4 量本利分析 服務(wù)量、成本與收益之間存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系，運用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法可以分析既定產(chǎn)量下的最低成本組合、既定成本曲線下的保本服務(wù)量和最佳服務(wù)量。劉雪蓮等［5］通過計算各級護(hù)理直接和間接項目成本，然后將間接護(hù)理項目成本分?jǐn)傔M(jìn)分級護(hù)理成本，得到的3個等級護(hù)理成本分別為157.92元、89.76元和50.41元。張玲娟等［10］按分級護(hù)理各項目實際完成的次數(shù)進(jìn)行計算，得出3個等級護(hù)理實際平均成本為：74.86元，31.32元，和17.68元。而級別護(hù)理的價格與實際成本相距甚遠(yuǎn)。范珊紅等［18］通過對國內(nèi)7省市級別護(hù)理價格進(jìn)行調(diào)查顯示，3個等級護(hù)理最高收費分別為：15元/天、8元/天和8元/天。隨著醫(yī)用物資調(diào)價、個人待遇提高等因素的影響，護(hù)理成本在不斷增長，而分級護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)近幾年雖有調(diào)整，但調(diào)整幅度較小，仍難以跟上物價的變化，也未將人力資源這一無形資本計算在內(nèi)，使分級護(hù)理收費一直低于成本，從而使價格和成本之間的距離越來越大，價格與價值背離現(xiàn)象突出，已嚴(yán)重制約了人力資源的合理配置和護(hù)理學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。

因此各級管理者應(yīng)提高對護(hù)理服務(wù)經(jīng)濟(jì)價值的認(rèn)識，加快護(hù)理經(jīng)濟(jì)學(xué)研究步伐，建立起適合我國國情的科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理成本核算體系。只有通過護(hù)理成本核算才能清楚了解到護(hù)理在為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中實際消耗的人力、物力和財力，提出最有效、最經(jīng)濟(jì)的治療、護(hù)理方案；才能為護(hù)理服務(wù)價格的合理制訂提供科學(xué)依據(jù)，使醫(yī)療服務(wù)能維持正常運轉(zhuǎn)。廣大護(hù)理人員呼吁護(hù)理收費水平應(yīng)盡快趨于“準(zhǔn)成本”，并逐步實現(xiàn)按成本收費，最后達(dá)到成本加微利收費，通過合理定價和制定合理政策，逐步建立有利于醫(yī)院發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制。

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（2011-05-11收稿，2012-01-30修回）