肝內膽管細胞癌超聲造影與增強CT表現的對比研究

蔣麗萍，喻 沁，周愛云

（南昌大學第一附屬醫院超聲科，江西 南昌 330006）

肝內膽管細胞癌 （Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是來源于肝內二級膽管的惡性腫瘤，也是肝內第2大惡性腫瘤。ICC早期的時候一般不引起臨床癥狀，因此腫瘤體積一般比較大，當被發現的時候一般處于較晚期。早期發現及早期手術，對提高患者的預后非常重要。超聲是診斷ICC的首選影像學檢查方法，但是常規超聲很難與其他局限性病變進行鑒別診斷。以往ICC的鑒別診斷主要依靠CT增強（Contrastenhanced computed tomography，CECT）和MRI。近年來超聲造影（Contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術迅速發展，特別是在原發性肝細胞癌的診斷方面已經比較成熟。本文旨在比較CEUS與CECT在鑒別診斷ICC方面的差異。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2009年7月—2012年1月，在我院行肝CEUS后經手術病理或肝穿活檢證實為ICC的患者32例。其中男22例，女10例，年齡48～72歲。32例患者血清甲胎蛋白（AFP）均小于5。其中合并肝內膽管結石10例，合并肝硬化1例。

1.2 儀器和方法

應用Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。先用常規超聲對肝臟進行整體掃查，當發現病灶后進行大小等測量，然后采用CEUS檢查。造影劑選用Sono Vue（Bracco，意大利），注射方式為肘靜脈團注，劑量為2.4 mL，機械指數<0.2，造影開始后，整個造影過程被存儲于硬盤中。同時收集所有患者的CECT結果和表現，同時隨訪病理結果。CEUS和 CECT診斷結果和增強模式均由兩位以上資深診斷醫師采用雙盲法完成。

肝內腫塊的CEUS的增強程度分為無增強、低增強、等增強及高增強四種方式，此組實驗低增強包括無增強，高增強包含等增強。Chen等[1]于2008年研究報道的ICC動脈期有四種增強模式，分別為周邊環形增強、全瘤高增強、不均勻性高增強和不均勻性低增強。

1.3 統計方法

2 結果

31例ICC病例中，常規超聲發現腫塊32例，大小為1.8～ 8.6 cm不等，平均直徑為（6±0.06）cm，其中直徑≤3 cm的小腫塊6例；直徑>3 cm的較大腫塊26例。動脈期：小病灶全瘤均勻性高增強者在CEUS和CECT中分別為3個和4個，兩者間差異無統計學意義（P>0.05）；而大腫塊表現為環形增強、不均勻性高增強、不均勻性低增強分別為16個（64%）、6個（24%）、4個（16%）和14個（54%）、5個（19%）、6個（23%），因此表現為全瘤非均勻性高增強總共為25個和26個，兩者間差異無統計學意義 （P>0.05）。但是動脈期CEUS和CECT上ICC小病灶均為全瘤均勻性高增強，而大病灶傾向于不均勻性增強或環形增強，小腫塊與大腫塊增強方式的差異有統計學意義（P<0.05），其中大病灶者環形增強比率較大（表1，圖1）。延遲期：小病灶、大病灶在門脈期CEUS上表現為高增強為分別2個和5個，因此大、小腫塊在CEUS延遲期的表現的差異無統計學意義（P>0.05）；在CECT上表現為高增強分別為4個和18個，大、小腫塊在CECT延遲期的表現的差異無統計學意義 （P>0.05）；CECT和CEUS分別有22個和7個ICC為高增強，10個和25個為低增強，差異無統計學意義（P>0.05）。但是門脈期ICC在CEUS上偏向于低增強（圖2），而在CECT上偏向于高增強，因此ICC在CEUS上的消退比CECT明顯（表2）。

8個和5個小病灶被CEUS和CECT誤診為肝細胞性肝癌，其中3個和4個為動脈期均勻性高增強。CEUS和CECT術前正確診斷的分別為24例 （75%）和27例 （84%）（P> 0.05）。綜合兩者結果，如果其中之一診斷為ICC者為ICC陽性，漏診的僅為2個直徑≤3 cm的小腫塊，其中1例合并肝硬化，其準確率為94%。

表1 動脈期腫塊增強方式個數比較

表2 延遲期腫塊增強方式個數比較

圖1 大ICC腫塊動脈期增強方式大部分為不規則增強或環形增強（箭頭）。 圖2 ICC腫塊在CEUS延遲相上表現為偏向低或無增強。Figure 1.Most of the ICCs>3 cm enhanced heterogeneously or showed a peripherally enhancing rim in the arterial phase(Arrow). Figure 2. The ICC was hypohanced on CEUS.

3 討論

常規超聲可對ICC、肝細胞性肝癌及轉移性肝癌進行鑒別診斷，隨著CEUS技術在膽道系統病變方面的應用，ICC的超聲診斷率已明顯提高[2]。甚至早在2006年Xu等[3]報道的CEUS診斷ICC的敏感性、特異性及準確率已經達到57.1%、100%、100%。

以上結果發現ICC的動脈期增強方式與腫塊大小不同有一點變化，這取決于ICC的病理學特征。ICC頗具特異性的病理學特征為[4]：當腫塊較小時，以腫瘤細胞為主而纖維組織少，內部血管的均勻性同肝細胞性肝癌；當腫塊增大時，纖維組織增大，甚至出現中央區硬化，內部血管減少，僅在瘤體周邊出現甚至無血管。因此ICC的增強模式與其大小有關，直徑≤3 cm為均勻性增強，直徑>3 cm偏向不均勻性增強或環形增強。因此腫瘤細胞與纖維組織在腫瘤中的比例及位置決定了ICC動脈期的增強方式，這也就解釋了ICC動脈期呈現為4種不同的增強方式的原因。動脈期ICC在CEUS上表現為周邊不規則環狀高增強、全瘤均勻性高增強、全瘤不均勻性高增強和全瘤不均勻性低增強分別占50%、18.8%、9.4%和12.5%，這和Chen等[1]報道的47.5%、12.5%、22.5%和17.5%相似，而與CECT的43.8%、12.5%、15.6%和18.8%差異無統計學意義，環形增強在CECT和CEUS上分別為54%和64%，所占比例最大，從而可以看出環形增強是ICC較特征性的增強方式[5]。ICC在CEUS上的消退比CECT明顯，這是因為超聲造影劑與CT造影劑不同，是真正的血池顯像劑，穩定性好[6]，并不會彌散到細胞間隙。

CEUS的術前準確率（75%）雖然低于CECT（84%），但是兩者差異無統計學意義（P>0.05），這也表明CEUS可同CECT一樣用于ICC的定性診斷，而事實上也有CEUS術前診斷準確率高于CECT的報道[1]。本研究結果發現，如果術前綜合應用CEUS和CECT，僅會漏診2例體積小的ICC，可明顯提高ICC的診斷準確率。較小體積的ICC很難從CEUS和CECT上與原發性肝癌鑒別，此情況下就有賴于臨床檢查結果，譬如是否有肝硬化、病毒攜帶及腫瘤標記物等，本研究中1例ICC合并肝硬化，但是其AFP不高。

綜上所述，動脈期ICC在CECT和CEUS上的表現頗具相似特征性，小病灶均為全瘤均勻性高增強，而大病灶傾向于不均勻性增強或環形增強。門脈期CEUS上病灶的消退比CECT上明顯，大小病灶無明顯差異。CEUS和CECT鑒別診斷ICC的能力無顯著差異，CEUS同CECT一樣可用于ICC的定性診斷，兩者結合可進一步提高ICC的診斷準確率。

[1]Chen LD,Xu HX,Xie XY,et al.Enhancement patterns of intrahepatic cholangi cinoma:comparison between contrast-enhanced ultras and contrast-enhanced CT[J].Br J Radiol,2008,81(971): 881-889.

[2]Chen LD,Xu HX,Xie XY,et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma and hepatocellular carcinoma:differential diagnosis with contrastenhanced ultrasound[J].Eur Radiol,2010,20(3):743-753.

[3]Xu HX,Liu GJ,Lu MD,et al.Characterization of focal liver lesions using contrast-enhanced sonography with a low mechanical index mode and a sulfur hexafluoride-filled microbubble contrast agent[J].J Clin Ultrasound,2006,34(6):261-272.

[4]Xu HX.Contrast-enhanced ultrasound in the biliary system:Potential uses and indications[J].World J Radiol,2009,1(1):37-44.

[5]Claudon M,Cosgrove D,Albrecht T,et al.Guidelines and good clinicalpractice recommendationsforcontrastenhanced ultrasound(CEUS)update 2008[J].Ultraschall in Med,2008,29(4): 28-44.

[6]項明慧，任衛東.臨床超聲造影診斷圖譜[M].遼寧：科學技術出版社，2007：51.