護(hù)城河征：超急性期腦實質(zhì)血腫的特異性MR表現(xiàn)

張德華，王會軒，王俊峰，雷立章

（湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院影像科，湖北 棗陽 441200）

腦血管意外首選頭顱CT掃描檢查，具有方便、迅速、診斷明確的優(yōu)點，特別是血腫，CT更是具有特征性診斷價值。隨著人民生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，MR（尤其是低場MR）已裝備到大多數(shù)二級醫(yī)院，有相當(dāng)多的腦血管意外患者直接選擇MR檢查。已有很多動物實驗和臨床應(yīng)用證明，急性期、亞急性期腦實質(zhì)內(nèi)血腫在MR上有特征性表現(xiàn)，而超急性期腦實質(zhì)內(nèi)血腫在MR上表現(xiàn)不典型，需要和腦梗塞、腫瘤性病變等相鑒別。

1 資料與方法

1.1 資料

本組收集了2010年1月—2011年9月經(jīng)CT證實的超急性期腦實質(zhì)內(nèi)血腫共48例，所有患者均為原發(fā)性腦實質(zhì)內(nèi)血腫，無外傷、腦腫瘤等病史，40例有明確的高血壓病史。48例中男33例，占68.8%，女15例，占31.2%。年齡42～75歲，平均63.8歲。發(fā)病時間最短者2 h，最長者1 d。

1.2 方法

本組采用GE公司Signa Profile 0.2T MR掃描儀，所有患者采集橫斷位Flair T1WI（TR 1800ms，TE 27ms）、Flair T2WI（TR 5600ms，TE 117ms）及矢狀位FRFSE T2WI（TR 3750ms，TE 110 ms）圖像，層厚為9 mm，層間距1 mm。CT采用飛利浦MX 8 000雙排全身CT掃描機(jī)，CT采集橫斷位圖像，掃描層厚、層距均為10 mm。

2 結(jié)果

本組經(jīng)CT證實的腦實質(zhì)內(nèi)血腫中，血腫周邊有以下幾種MR表現(xiàn)：①占位效應(yīng)，共35例，占72.9%，主要表現(xiàn)為腦室受壓變窄、推移，腦溝、腦池等受壓變窄。占位效應(yīng)在Flair T1WI、Flair T2WI、FRFSE T2WI上，35例均出現(xiàn)。②血腫破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，共8例，占16.7%，主要表現(xiàn)為在Flair T2WI上，腦室、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)呈高信號，腦室內(nèi)見液液平面征，在Flair T1WI、FRFSE T2WI上均未見出現(xiàn)。③護(hù)城河征，共37例，占77%，主要表現(xiàn)為血腫周邊見長T1長T2水樣信號窄帶，可圍繞血腫周邊全長，可部分圍繞血腫，最窄為細(xì)線狀，最寬者近10 mm。護(hù)城河征在Flair T1WI上37例均出現(xiàn)，在Flair T2WI上出現(xiàn)11例，占23%，在FRFSE T2WI上出現(xiàn)24例，占50%（圖1，2）。其中占位效應(yīng)在其他顱腦疾?。ㄈ缒X腫瘤）中也經(jīng)常見到。

3 討論

超急性期腦實質(zhì)內(nèi)血腫在MR常規(guī)系列上表現(xiàn)多種多樣，主要與血腫的含水量、蛋白含量、紅細(xì)胞狀態(tài)以及磁場強(qiáng)度等有關(guān)，可以表現(xiàn)為等T1短T2信號或等T1等T2信號，或等T1長T2信號[1]。有時需要和腦梗塞、腦腫瘤等病變相鑒別，有學(xué)者采用DWI、SWI等功能成像序列進(jìn)行鑒別診斷[2-3]，本文試圖通過觀察血腫周邊的表現(xiàn)，探討具有特征性診斷價值的血腫周邊征象。

本組中共有35例超急性期血腫發(fā)現(xiàn)占位效應(yīng)，血腫越大、越靠近腦室或腦池，占位效應(yīng)表現(xiàn)越明顯，但占位效應(yīng)沒有特異性，像腫瘤性病變、囊腫等都可以發(fā)生。

本組中共有8例超急性期血腫破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，其中額葉1例、小腦蚓部1例、丘腦2例、基底節(jié)區(qū)4例，病變均發(fā)生在腦室旁。發(fā)現(xiàn)血腫破入腦室內(nèi)敏感性最高的MR檢查系列為Flair T2WI，對于極少量的腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔積血也很容易識別。其次為FRFSE T2WI，對較大量的腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血容易識別，表現(xiàn)為高信號的腦脊液內(nèi)相對低信號區(qū)，但對少量的積血極易漏診。而在Flair T1WI上常發(fā)現(xiàn)不了腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔的積血。因此在臨床工作中，F(xiàn)lair T2WI在腦血管意外患者的檢查中必不可少，往往能提供有鑒別診斷價值的信息。

本組共有37例超急性血腫周邊發(fā)現(xiàn)長T1長T2水樣信號，呈“窄帶”樣部分或完全包繞血腫，該信號與血腫、正常腦組織、病變周圍水腫帶均分界清晰，因類似城堡周圍的護(hù)城河一樣，故筆者稱之為“護(hù)城河征”。在本組統(tǒng)計出現(xiàn)“護(hù)城河征”的37例患者中全部病例均在Flair T1WI上發(fā)現(xiàn)該征象；在FRFSE T2WI上僅24例發(fā)現(xiàn)該征象，在FRFSE T2WI上發(fā)現(xiàn)的“護(hù)城河征”寬度多在2 mm以上；在Flair T2WI上顯示該征象更少，僅有11例，“護(hù)城河征”寬度多接近10 mm。因此，F(xiàn)lair T1WI顯示“護(hù)城河征”最敏感。腦實質(zhì)內(nèi)血腫的這種表現(xiàn)多見于血腫發(fā)生數(shù)小時內(nèi)，隨著時間的延長表現(xiàn)不明顯，直至消失。通過本組病例的隨訪觀察，一般發(fā)病在24 h以上的病例往往觀察不到這種征象。另外血腫越大，“護(hù)城河征”越明顯，而在較小的腦內(nèi)血腫周邊常沒有這種征象。對于“護(hù)城河征”形成的病理基礎(chǔ)，EI-Koussy等[4]認(rèn)為是超急性期血腫血塊回縮，血清析出所致，Wagner等[5]以及張新江等[6]用豬腦葉出血模型證實其為血清析出，而并非血管源性或細(xì)胞毒性水腫。本組病例中，在Flair T2WI上顯示“護(hù)城河征”的11例均表現(xiàn)為低信號，也證實其有別于血管源性或細(xì)胞毒性水腫?！白o(hù)城河征”需要與腦梗塞、腦腫瘤等病變周邊常見的血管源性水腫或細(xì)胞毒性水腫相鑒別，后者往往范圍較寬，并且與病變本身以及外周正常腦組織分界不清，是其與“護(hù)城河征”不同的主要鑒別點。通過對比腦梗塞、腦腫瘤等病變的MR表現(xiàn)的相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，以及臨床工作中對腦梗塞、腦腫瘤等病變周邊改變的觀察，均未發(fā)現(xiàn)其周邊有類似改變，因此可以認(rèn)為“護(hù)城河征”是超急性期腦實質(zhì)內(nèi)血腫較可靠的征象，但沒有該征象時并不能排除血腫，特別是較小的血腫以及發(fā)生時間較長的血腫（超過24 h）。

通過本組病例觀察，除超急性期血腫本身的MR信號特點外，“護(hù)城河征”在超急性期血腫的鑒別診斷中具有特征性的價值。在臨床工作中超急性期腦實質(zhì)血腫常需要與超急性腦梗塞、腦腫瘤相鑒別。超急性腦梗塞病灶周圍見不到“護(hù)城河征”[7]，可以鑒別。腦腫瘤周圍大多數(shù)有水腫帶的存在，與腦血腫周圍的水腫帶均為血管源性水腫，表現(xiàn)類似，而且占位效應(yīng)在腦血腫、腦腫瘤中均具有，不易區(qū)分。但通過甄別，腦血腫病灶本身與水腫帶之間存在“護(hù)城河征”，“護(hù)城河征”在T1WI上表現(xiàn)比水腫信號更低，并且邊界清晰，與病灶周圍水腫信號容易區(qū)分。通過對比文獻(xiàn)論述的顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫的影像表現(xiàn)[9-11]，在腦腫瘤病變中沒有發(fā)現(xiàn)類似“護(hù)城河征”的表現(xiàn)，因此“護(hù)城河征”是兩者之間的鑒別要點之一。

總之，相對于腦梗塞、腦腫瘤等病變，“護(hù)城河征”是超急性期腦實質(zhì)內(nèi)血腫的特征性征象，尤其是Flair T1WI對其顯示非常敏感，具有重要的鑒別診斷價值。但隨著時間的延長，“護(hù)城河征”往往表現(xiàn)不明顯或消失，或者血腫太小，“護(hù)城河征”往往表現(xiàn)不明顯，這是在臨床上應(yīng)用“護(hù)城河征”需要注意的地方。

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