256層多排探測器螺旋CT在兒童復雜先心病中的臨床應用研究

張琳焓，紀鳳穎，李 揚，林祥騰，常 燃，趙連蒙

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150001）

隨著CT技術的不斷進步，一批高端CT機孕育而生，它的掃描速度快，圖像質量高，圖像后處理功能多元化，被越來越多地應用于復雜先天性心臟病（Complex congenital heart disease，CCHD）的診斷中，本研究旨在探討256層多排探測器螺旋CT（256層CT）在兒童CCHD中的臨床應用。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年8月—2011年5月在我院行256層CT心臟血管成像（CTA）檢查和經胸部超聲心動圖（TTE）檢查的14歲以下CCHD患兒的臨床資料，共計69例，男31例，女38例，年齡1月～14歲，所有患兒均經手術證實。CCHD的診斷標準：患者存在一個以上的病理生理改變或者幾種心血管畸形同時存在[1]。

1.2 方法

1.2.1 設備、檢查前準備及掃描方法

采用飛利浦公司256層多排探測器螺旋CT。檢查前常規對所有患兒進行碘過敏試驗，對于5歲以下及不能合作的患兒過敏試驗無反應后，還需使用麻醉劑，由專業麻醉師給藥，采用水合氯醛肛注[2]，用量0.5～1.0 mL/kg，同時密切監測患兒狀態，確認安全后給予掃描。CT掃描模式主要分為心電門控掃描及非心電門控掃描。對于能夠配合屏氣且心率<120次/min的患兒，采用回顧性心電門控掃描模式。對于不能夠配合屏氣或心率>120次/min的患兒采用非心電門控掃描模式。常規的掃描范圍包括膈面下3～5 cm至肺尖水平，對于可疑降主動脈異常、肺靜脈異位引流心下型的患兒，要適當增加掃描范圍。

1.2.2 掃描參數及造影劑注射參數

根據體質量和體質量指數調節管電壓及管電流[3-4]。心電門控掃描模式參數：管電壓為80～120 kV，管電流為200～800 mAs，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，螺距0.16～0.20，球管轉速270ms/周；非心電門控掃描模式參數：管電壓為80～120 kV，管電流為50～100 mAs，螺距0.99，掃描時間約為1～2 s。采用非離子型對比劑優維顯370行增強掃描，使用劑量1.0～2.0 mL/kg，采用高壓注射器于肘靜脈注射對比劑，使用口徑20G的導管，注射流速1.0～2.0 mL/s。

1.2.3 圖像重建及評價方法

256層CT一次掃描完成原始數據采集后，自動按照層厚0.9 mm、間隔0.9 mm進行重建，可進行任意方位和任意層厚的二維及三維圖像重組，包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）、曲面重組（CPR）等。所有后處理工作均于配套的EBW V4.02版本工作站進行，對心臟的位置、心腔結構、瓣膜、冠狀動脈、主動脈、肺動脈、肺靜脈、腔靜脈等進行分析。結果由2位有經驗的放射科醫生按心臟、心臟大血管連接部、大血管等三部分進行分析診斷，診斷有分歧時共同回顧協調得出統一結論。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行統計學分析，CTA與TTE診斷檢出率采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

69例病例中，經手術證實的畸形總數201處，其中心臟部分畸形80處，心臟大血管連接部畸形46處，大血管畸形75處。256層CT發現心臟大血管畸形總數為190處，檢出率為94.5%；TTE發現心臟大血管畸形總數為187處，診斷檢出率為93.0%；二者聯合診斷檢出率為99.5%。其中256層CT診斷心臟部分畸形73處，TTE診斷心臟部分畸形79處，256層CT與TTE診斷心臟部分畸形的檢出率分別為91.3%和98.8%，差異無顯著統計學意義 （P= 0.07）；256層 CT診斷心臟大血管連接部畸形 44處，TTE診斷心臟大血管連接部畸形45處，256層CT與TTE診斷心臟大血管連接部畸形的檢出率分別為95.7%和97.8%，差異無顯著統計學意義 （P= 1.0）；256層CT診斷心外大血管畸形73處，TTE診斷心外大血管畸形63處，256層CT與TTE診斷心外大血管畸形的檢出率分別為97.3%和84.0%，差異有顯著統計學意義（P=0.012）（表1，2）。

表1 256層CT、TTE診斷結果與手術對照及確診率

表2 256層CT、TTE診斷結果與手術對照

3 討論

CCHD是人在胚胎發育時期 （懷孕初期2～3月內），由于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖結構異常或出生后應自動關閉的通道未能閉合而導致的心臟病。術前詳細了解CCHD患兒心臟大血管的結構和功能變化，對于術前手術方案的確立及術后療效的評價有著重要意義。

3.1 256層CT在CCHD中的診斷優勢

256層CT最突出的特點是掃描速度快，運用高科技的氣墊軸承技術，降低機架旋轉的摩擦阻力，確保了高質量的成像。它具有較高的時間及空間分辨率，較64層MSCT掃描速度明顯加快，其旋轉速度從64排的0.35 s/轉提高到了0.27 s/轉，時間分辨率達到了33.75 ms[5]，是歷史上速度最快的CT[6]，增加了CCHD患兒的掃描成功率。

本組69例圖像質量較高，無論冠狀位MPR、矢狀位MPR，還是任意角度的斜位MPR，均能滿足診斷要求，并且有很高的畸形檢出率（94.5%）。

3.2 256層CT對CCHD病變的顯示和漏診原因分析

256層CT在一般情況下能對心內畸形有良好的顯示，與TTE的診斷檢出率之間無統計學意義。由于CT斷面靜態成像和高濃度的對比劑偽影，對直徑<5 mm分流不明顯的房室間隔缺損的判斷有一定困難。本組病例有2例室間隔缺損、4例房間隔缺損（直徑均<5 mm）的患者漏診，主要是因為患兒年齡較小，心率偏快，其中4例病人采用非心電門控掃描，對較小的心內畸形顯示模糊，但輻射劑量較小，均達到5 mSv以下；1例患兒經心電門控掃描多時相三維重建后，仍不能清晰顯示，主要是因為腔靜脈偽影大，可能與掃描延遲時間把握不當有關；另1例室間隔缺損，256層CT及TTE均漏診，手術發現該患兒有2處室間隔缺損，一處室間隔缺損位于主動脈瓣下，延伸至室間隔膜部，大小為25 mm×25 mm，另一處為室間隔肌部缺損，大小為5 mm×5 mm。漏診原因一是小室缺位置隱蔽，二是一般患兒只有1處室間隔缺損，發現大的室間隔缺損后，忽視了其旁的另一處室間隔缺損，導致診斷率下降。有學者建議[7]，對可疑小的房室間隔缺損，行雙期掃描，延遲時間為注藥后35～45 s，降低腔靜脈高濃度對比劑造成的偽影。作者認為TTE結合多普勒技術對血液分流、反流的檢測極為敏感，對小的房室間隔缺損顯示清晰。單純房室間隔缺損應首選TTE檢查，二期掃描雖然有利于房室間隔缺損的檢出，但同時增加了患兒的輻射劑量。

對心臟大血管連接部畸形的診斷，本組病例中TTE漏診1例心下型肺靜脈異位引流，可能是因為超聲聲窗的限制所致，而CTA可以清晰顯示異位引流靜脈的數目、形態、行程、回流位置及判斷異位引流靜脈有無狹窄，同時可以顯示并發畸形，對肺靜脈異位引流的定性、定位診斷檢出率可達100%，是診斷肺靜脈病變的可靠手段（圖1）。本組病例，CTA漏診2例主動脈二瓣化。瓣膜病變一直是CT診斷的弱點，雖然心電門控技術經多時相三維重建后可以動態觀察瓣膜形態、開放情況，橫斷面及多平面重組可見瓣葉的位置與個數異常、瓣葉的鈣化，但是CCHD患兒一般心率較快，且屏氣不良，特別是小兒，呼吸及心跳的偽影不能很好的消除。CTA對瓣膜的診斷還是非常有限的，尤其對瓣膜的運動只能做半定量測量，TTE仍是瓣膜檢查的首選方法。

256層CT對心外大血管畸形的診斷檢出率顯著高于TTE，本組病例中256層CT漏診2例動脈導管未閉病例，2例均經非心電門控掃描。對分流少的動脈導管，CTA診斷不敏感。TTE能良好的顯示動脈導管的形態、大小、位置，配合多普勒技術對異常管道的分流情況顯示敏感。本組病例TTE漏診1例共同動脈干、1例主動脈弓離斷、2例右迷走鎖骨下動脈、1例左無名靜脈低位、1例鎖骨下動脈瘤樣擴張、1例永存左上腔靜脈、1例冠狀動脈起源異常。可能是由于畸形處血流信號的雜亂、周圍組織及血管的干擾而漏診，但行256層CT檢查后通過重組可清晰顯示主動脈弓離斷（圖2）、右迷走鎖骨下動脈（圖3）、左無名靜脈低位（圖4）、共同動脈干（圖5）等心外大血管畸形，并對其進行分型。本組病例TTE還漏診1例主動脈狹窄、2例主動脈縮窄和1例左肺動脈狹窄，CTA可以直觀顯示主動脈形態、縮窄部分的程度，同時可以了解周圍的側支血管等具體信息，有助于制訂治療方案，對術后隨訪也有積極的意義。肺動脈狹窄程度和遠端肺動脈發育情況在選擇先心病手術方案中起著重要的作用 （圖6）。對肺血減少型先心病，CTA不但可以顯示各肺動脈分支的發育、連接和側支血供情況[8]，還能顯示主肺動脈、左右肺動脈的起始部及遠端，并能測量其狹窄的程度，為鑒別診斷和外科手術計劃制定提供重要信息。超聲對近端肺動脈狹窄部位及程度具有較高的診斷價值，但因受肺組織遮蓋的影響，其對遠端肺動脈的顯示存在很大的局限性。

3.3 心電門控掃描和非心電門控掃描方法分析

由于兒童處于生長發育期，細胞分裂速度和比例遠比成人快，對于輻射損傷的敏感程度是成人的2～3倍[9]，產生癌癥的風險敏感性是成年人的十多倍[10]。對于心內單發畸形，超聲比CT檢查精確、圖像質量高，但對于復雜的先天畸形，CT掃描必不可少，因此降低射線的輻射劑量是每一個放射醫生責無旁貸的責任。對于不能配合屏氣或心率快的小兒，采用心電門控掃描技術，呼吸心跳的偽影均不能良好的消除，而放射劑量大大增加。256層CT最快旋轉速度達到0.27 s/轉，是史上最快的CT，大大降低了呼吸偽影，所以對于不能配合屏氣或心率>120次/min的患兒，采用非心電門控掃描技術。非心電門控可以降低輻射劑量，在顯示心內結構方面可能不夠理想，可輔以超聲，在顯示心外結構方面可滿足診斷要求。對于能配合屏氣且心率<120次/min的患兒，為提高圖像的質量，采用心電門控掃描，所得圖像均能基本滿足診斷要求。

總之，256層CT的掃描速度快，圖像質量高，輻射劑量低，在兒童CCHD的診斷中具有廣闊的應用前景。

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[7]黃美萍，梁長虹，曾輝，等.多層螺旋CT在小兒復雜先天性心臟病診斷中的應用[J].中華放射學雜志，2004，38（7）：726-731.

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