多層螺旋CT圖像中面神經管膝狀窩相關徑線測量及其臨床價值

李玉花，于克文，何 兵，鞏若箴

（1.淄博市中心醫院，山東 淄博 255036；2.淄博市齊魯醫院桓臺分院，山東 淄博 256400；3.山東省醫學影像學研究所，山東 濟南 250021）

顳骨骨折可累及面神經管的任何節段，文獻報道80%～93%的神經損傷發生于膝狀神經節周圍[1]，術前確定膝狀窩有無受累，可為手術入路（經顱中窩入路或經乳突入路）的選擇提供依據[2]。膝狀窩周圍裂缺較多加上面神經管鼓室段近端外側骨壁菲薄或缺失[3]，有時難以觀察骨折線。2006年鞏若箴等[4]首次對骨折累及膝狀窩作了專題報道，提出膝狀窩擴大可作為一種面神經管骨折的新征象，本研究對膝狀窩的相關徑線進行了測量，旨在為膝狀窩擴大的診斷提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集50例（100耳）正常顳骨CT圖像，男34例，女16例，年齡6月～63歲，所有病例均無中、外耳畸形，經臨床檢查均無面神經癱瘓的癥狀和體征。

1.2 儀器與方法

掃描儀器為64層螺旋CT，成人管電壓120 kV，電流250 mAs，兒童管電壓80 kV，電流150 mAs，準直器寬度0.6 mm，重建圖像層厚0.6 mm，重建間隔0.3 mm，窗寬3 500～4 000 HU，窗位700 HU，MPR重組層厚0.4 mm，層距0.4 mm。軸位掃描基線為平行于枕眶線[5]，掃描范圍為以外耳孔為中心，上至顳骨巖錐上緣，下至乳突尖部。

1.3 圖像處理及膝狀窩相關徑線設計

1.3.1 圖像處理

在工作站中經MPR調整得到：平行于硬腭長軸且面神經管左右對稱的常規對稱軸位圖像 （后稱圖Ⅰ），垂直于硬腭長軸且面神經管左右對稱的常規冠狀位圖像（后稱圖Ⅱ），在圖Ⅰ中調整決定矢狀位圖像前后方向的切線，使其平行于鼓室段，中心點置于錐曲，在圖Ⅱ中調整決定矢狀位圖像左右方向的切線，使其平行于乳突段，經微細調整得到面神經管鼓室段、錐曲及乳突段同層顯示的斜矢狀位圖像（后稱圖Ⅲ），在圖Ⅱ中調整決定軸位圖像左右方向的切線，使其經過面神經管鼓室段及迷路段冠狀位截面的中心點，在矢狀位圖像上調整決定軸位圖像前后方向的切線，使其平行于面神經鼓室段的長軸，且通過其中心，兩線的交點設在鼓室段近端，經微細調整得到面神經管迷路段、膝狀窩、鼓室段同層顯示的斜軸位圖像（后稱圖Ⅳ）。

1.3.2 徑線設計

徑線A：衡量圖Ⅰ中膝狀窩的最大橫徑，為經過與Bill’s嵴斜對骨嵴頂點的水平線與膝狀窩內外側骨壁交點間的距離（圖1）。徑線B：衡量圖Ⅱ中膝狀窩的最大橫徑，為冠狀位圖像上膝狀窩最大截面的最大橫徑（圖2）。徑線C：衡量圖Ⅱ中膝狀窩的最大縱徑，為冠狀位圖像上膝狀窩最大截面的最大縱徑（圖2）。徑線D：衡量圖Ⅲ中膝狀窩的最大縱徑，取膝狀窩截面的最大縱徑（圖3）。徑線E：衡量圖Ⅳ中膝狀窩的最大橫徑，取垂直于Bill’s嵴斜對嵴對角線的橫線與膝狀窩內外側交點之間的距離（圖4）。

1.4 統計學處理

所有數據均經統計學軟件SPSS 13.0處理。①計算圖Ⅲ、Ⅳ中面神經管MPR成功率。②按照不同年齡（顳骨發育階段）將觀察對象分為3組：第1組（6月～9歲，4例）、第2組（10～20歲，7例）、第3組（21～63歲，39例），用成組設計單因素多個樣本均數比較的方差分析法分析不同年齡組之間膝狀窩各徑線大小有無差異，檢驗水準a=0.05。③采用配對設計兩樣本均數比較的t檢驗分析左右側膝狀窩之間各徑線大小有無差異，檢驗水準a=0.05。④采用成組設計兩樣本均數比較的t檢驗分析各年齡組組內男女之間膝狀窩各徑線大小有無差異，檢驗水準a= 0.05。⑤計算各徑線的樣本均數及標準差，估算各徑線的95%區間雙側正常值范圍。

圖1 徑線A：衡量對稱軸位圖像中膝狀窩的最大橫徑。 圖2 徑線B（長）、C（短）：衡量對稱冠狀位圖像上膝狀窩最大橫徑與最大縱徑。 圖3 徑線D：衡量同層顯示面神經管鼓室段、錐曲及乳突段的斜矢狀位圖像中膝狀窩的最大縱徑。 圖4 徑線E：衡量同層顯示面神經管迷路段、膝狀窩及鼓室段的斜軸位圖像中膝狀窩的最大橫徑。Figure 1. Diameter A:To measure the maximum transverse diameter of geniculate fossa in symmetric axial image. Figure 2. Diameter B(long),C(short):To measure the maximum transverse and longitudinal diameter of geniculate fossa in symmetry coronal image. Figure 3. Diameter D:To measure the maximum longitudinal diameter of geniculate fossa in oblique sagittal image to display the tympanic segment and mastoid segment of facial nerve canal in a same plane. Figure 4. Diameter E:To measure the maximum transverse diameter of geniculate fossa in oblique axial image to display the labyrinthine segment of geniculate fossa and tympanic segment in a same plane.

2 結果

100耳中96耳的可同層顯示面神經管鼓室段、錐曲段及乳突段，圖Ⅲ的MPR成功率為96%；97耳可同層顯示面神經管迷路段、膝狀窩及鼓室段，圖Ⅳ的MPR成功率為97%。

不同年齡階段之間面神經管膝狀窩各徑線大小統計分析數值見表1，不同年齡組之間各徑線大小有差異。由于第1、2組樣本量小，本統計結果有可能由抽樣誤差引起，也有可能是因為各年齡組之間確實存在差異，這有待以后充實樣本后作進一步研究（P＜0.05）。

表1 不同年齡組之間比較方差分析

所有觀察對象左右側膝狀窩之間各徑線的配對t檢驗統計分析數值見表2，膝狀窩左右側之間各徑線大小無明顯差異（P＞0.05）。

表2 膝狀窩各徑線左、右側之間比較配對t檢驗

第1、2組由于女性觀察對象數太少 （均為1例），不滿足統計分析處理的要求，故未能比較。第3組組內膝狀窩各徑線男女之間比較的t檢驗統計分析數值見表3，男女之間膝狀窩各徑線大小無明顯差異（P＞0.05）。

由于第1、2組樣本量太小，基于此樣本的總體均數的估計抽樣誤差較大，因此本研究僅對第3組青春期以后的樣本共78耳計算膝狀窩的各徑線樣本均數及標準差，估算膝狀窩各徑線的95%可信區間，正常值見表4。

3 討論

面神經管分迷路段、膝狀窩、鼓室段、錐曲及乳突段，迷路段及鼓室段皆與膝狀窩連通，巖淺大、小神經導管皆由膝狀窩發出，當巖淺大、小神經導管較粗時，膝狀窩呈四邊形，但通常巖淺小神經導管較細，因而多數情況下膝狀窩呈三角形，其底對著前庭前壁，其尖朝向面神經裂孔，膝狀窩為骨質封閉，但有時巖淺大神經導管不形成導管而成一溝，因而膝狀窩表面有骨質裂缺（16%～18%），導致骨折累及膝狀窩時直接征象缺乏。

表3 第3組膝狀窩各徑線男女之間比較t檢驗

表4 膝狀窩各徑線95%正常值范圍

由于面神經管走行迂曲，在常規的軸位、冠狀位及矢狀位圖像中只能在連續層面內觀察各節段的變化，缺乏直觀性，顳骨骨折的病例有時難以提供面神經管是否受骨折累及的證據，擬行顳骨手術的病例，術前了解面神經的走行及毗鄰，有利于避免術中損傷，因此影像檢查有必要對面神經管的顯示行MPR調整，以求最大限度、更直觀地顯示面神經管走行。國內對面神經管的MPR及CPR重組及相關測量已有諸多報道[6-8]，但未見有對面神經管膝狀窩的專門測量，鞏若箴等[4]在工作中發現部分面神經管膝狀窩骨折病人可以僅表現為膝狀窩的擴大，本研究中的測量旨在為膝狀窩擴大的診斷提供客觀依據。本研究中也介紹了面神經管迷路段、膝狀窩及鼓室段同層顯示的斜軸位圖像及面神經管鼓室段、錐曲及乳突段同層顯示的斜矢狀位圖像的MPR步驟，通過這兩幅斜位圖像可以將面神經管的全程顯示出來，如本研究中圖Ⅲ的MPR圖像重組成功率為96%，圖Ⅳ的MPR圖像重組成功率為97%。

面神經管隨顳骨各部的發育而發育，有CT測量數據表明面神經管的形成在6歲基本完成[9]，青春期再發生進一步的變化[10]。面神經管的發育受乳突氣房發育影響最大，巖尖氣房的發育可影響面神經管膝狀窩的位置及形態，乳突氣房的變化可能要持續到青春期（20歲）[10]。本研究依據WHO青春期年齡劃分標準（10～20歲），將本組研究對象分為3組，青春期前為第1組（6月～9歲），共8耳，青春期為第2組（10～20歲），共14耳，由于這一期間為顳骨發育變化明顯的階段，面神經管的發育變化也較明顯，且不同個體之間的發育并不同步，因此22耳的膝狀窩各徑線大小差異較大，第2組之間的差異較第1組小，但同一研究對象雙側膝狀窩的各徑線變化是同步的，青春期后為第3組（21～63歲），顳骨發育基本完成，面神經管各部的長度、走行及形態趨于穩定。本研究中由于第1、2組樣本量太小，基于此樣本的總體均數的估計抽樣誤差較大，因此僅對第3組青春期以后的樣本共78耳計算膝狀窩的各徑線樣本均數及標準差，估算膝狀窩各徑線95%可信區間。本研究測量了100耳正常人徑線，在3個不同年齡組之間各徑線大小差異有統計學意義，分析本研究結論也可能是因為樣本量太小而抽樣誤差太大導致的錯誤結果，因此尚不能認為本統計學的結論與組織胚胎學結論完全一致，此問題有待以后進一步充實病例后再作深入研究。由于第1組及第2組內均只有1例女性觀察對象，不滿足t檢驗的要求，因此本試驗中僅對第3組觀察對象作膝狀窩各徑線男女之間比較的t檢驗，結果表明各徑線男女之間無明顯差異。所有觀察對象的膝狀窩各徑線的左右側之間亦無明顯差異。在100耳觀察對象中，由于第1、2組觀察對象數太少，且實際所測數值在不同觀察對象之間差異較大，其數值分布也不符合正態分布，因此僅對第3組即青春期后的成人組求了樣本均數、標準差及正常值范圍。第3組在實際測量過程中表明各徑線的差值介于0～0.3 mm之間，雖然統計結果表明各徑線左右側之間無明顯差異，也只是說明了差異無統計學意義，不能認為各徑線左右側之間完全相等。本研究中膝狀窩各徑線的正常值范圍：徑線A：2.81～2.95 mm，徑線B：32.3～3.35 mm，徑線C：1.59～1.67 mm，徑線D：1.62～1.71 mm，徑線E：3.20～3.33 mm。在日常工作中當面神經管膝狀窩擴大，超過相關徑線正常值范圍時，尤其當雙側膝狀窩徑線相差較大時，可提示臨床增大的一側膝狀窩可能存在病變，需進一步確診。

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