北京地區眼科住院醫師規范化培訓現狀問卷調查

姚晶磊，肖 林

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院眼科，北京 100038）

住院醫師培訓是醫學生畢業后醫學教育的核心內容，該項培訓制度于19世紀末在德國開始實施，現已被各國醫學界認可［1－2］。住院醫師培訓是畢業后醫學教育階段的重要組成部分，是培養合格醫師生有效途徑，是?？漆t師培訓的必備前提和基礎［3－4］。2004年，由衛生部、教育部聯合資助的“中國專科醫師培養和準入制度”研究已經全面啟動［5－6］，旨在全面提高中國醫療服務水平，保障患者利益，并推動中國?？漆t師培養體系和考核標準與國際接軌。2007年，北京市衛生局下發了《北京地區參加專科醫師培訓的住院醫師管理辦法》（京衛科教字［2007］72號）文件［7］，正式建立了以衛生局為領導，統籌管理各附屬醫院住院醫師培訓的工作模式。自此，北京市突破以往各醫院各自培訓、考核的模式，采取統一培訓和考核，整合并充分利用各三級甲等綜合性醫院雄厚的醫療資源和臨床實力，實現?？漆t院與綜合性醫院之間以及各醫院特色學科之間的合作和交流，建立了北京市臨床住院醫師規范化培訓體系。

本研究通過自制問卷的方法，對自2009～2011年各眼科基地第一階段醫師培訓的現狀（包括培訓管理、條件、內容、考核、效果等）進行調查和分析，并就存在的問題和相關建議展開討論。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2009～2011年北京市衛生局住院醫師規范化培訓系統的8所眼科培訓基地（7所綜合性醫院和1所專科醫院）部分完成第一階段培訓眼科住院醫師作為調查對象。

1.2 調查問卷設計 自行設計“住院醫師規范化培訓調查問

卷

”，由8所眼科培訓基地部分已完成第一階段培訓住院醫師填寫。問卷內容含一般情況及培訓現狀調查，后者包括培訓管理、培訓條件、培訓內容、培訓考核、培訓效果、培訓待遇以及存在的問題與建議7個方面。另含住院醫師對帶教教師的帶教意識、理論水平、實踐能力、醫德醫風共4項等級資料的應答項，分別以“非常好”、“好”、“較好”、“一般”到“差”而賦予5、4、3、2、1分。計算平均分值。共發放調查問卷100份。

1.3 統計學處理 采用SPSS15.0軟件進行統計學分析，采用描述性分析和χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 100份問卷共收回100份，回收率100%，回收問卷總有效率為100%。調查對象人員分布特點詳見表1。

2.2 培訓現狀

2.2.1 培訓管理 問卷調查顯示，95%的受調查住院醫師認為所在基地培訓組織體系健全，培訓工作由醫院行政部門專人管理，且管理規范。77%住院醫師認為科內重視培訓工作，有高年資主任醫師負責全科輪轉醫師考核。64%輪轉醫師認為基地能夠按照衛生局制定的培訓方案進行各亞專業組輪轉，但因各人輪轉時間不同，亞專業組輪轉情況不盡相同。所有輪轉醫師均認為科內應設專人帶教，輪轉期間具體工作的安排應更為詳細，并及時聽取反饋意見。

2.2.2 培訓條件 問卷調查顯示，97%和95%的受調查住院醫師認為所在基地病床數和醫療設備能完全滿足培訓方案的要求。僅有45%的受調查醫師認為所在基地病種豐富，可以達到培訓要求，其中?？漆t院培訓基地情況較好。

2.2.3 培訓內容 統計結果顯示，與綜合性醫院比較，?？漆t院培訓基地組織的病例討論及專業講座更多（P＜0.05），有利于臨床經驗的總結。所有基地均安排有心電圖、放射等全科知識講座。但所有基地培訓人員均反映臨床各項功能檢查操作機會較少，手術操作機會更少，尤其方案中要求的白內障、青光眼等內眼手術操作機會為零。

2.2.4 培訓考核 82%的培訓醫師表示基地的年度考核能嚴格按培訓要求和標準執行。其中?？漆t院因亞專業分組較細，增加了季度出科考核。

表1 調查對象人員分布特點

2.2.5 培訓效果 結束培訓住院醫師中，認為臨床工作能力方面完全達到培訓要求者占42%；認為基本達到培訓要求者占50%，認為沒有達到要求者占2%。對住院醫師臨床工作能力未達到要求的原因調查顯示，培訓安排欠妥占50%，科室不重視占18%，培訓條件不足占7%，指導教師水平差異占4%。對于目前住院醫師缺乏的能力，住院醫師自評結果依次為：手術操作能力、功能檢查操作能力、科研能力。

2.2.6 培訓待遇 95%輪轉醫師表示基地能夠按照衛生局要求施行500、600、700元的3年補貼政策，78%輪轉醫師表示所在科室能夠按照工作量給予適當獎金。12%輪轉醫師表示待遇能夠等同于本院醫師，可以滿足基本生活需要，66%輪轉醫師表示待遇較低，與工作量不成正比，22%醫師表示待遇較差，不能滿足基本生活需要。

2.2.7 存在的問題 調查眼科住院醫師培訓目前存的主要問題依次為：手術操作機會少（100%），基地亞專業輪轉安排不合理（73% ），上級醫師帶教意識不足（63%）。73% 輪轉醫師認為基地培訓流于形式，收獲較少。95%醫師認為培訓方案“一刀切”，不利于老年病、兒童、腫瘤等?？漆t院醫師生個性化培養。

2.3 住院醫師對帶教教師的評價 帶教教師評價平均得分情況：理論水平4.82分，實踐能力4.93分，帶教意識3.58分，醫德醫風4.85分。

3 討 論

近年來，住院醫師規范化培訓工作的開展得到了北京市各級領導、醫院的重視。從調查中可以看到，各醫院都落實了專門負責培訓的管理部門和專職人員，為前來基地參加培訓的住院醫師制訂統一的培訓及考核計劃，并由專人負責監督管理。規范化培訓使住院醫生的臨床能力得到了較大的提高，起到了學生與員工角色轉換的良好推動作用。但是，由于諸多因素的影響，目前的工作還存在著一些亟待解決的問題。

3.1 存在的問題

3.1.1 輪轉科室臨床大撒把，帶教意識不足 培訓醫師進入臨床工作后，按照要求在各亞專業組輪轉，而帶教老師通常由各亞專業高年資醫師擔任，其助手由本院住院醫師、進修醫師、研究生實習醫師及培訓醫師組成，所有人員的工作流程基本相同，無法做到因材施教。且帶教老師多數未經過針對培訓醫生的教學指導，臨床帶教意識薄弱，對培訓要求也不甚了解，因此，在帶教過程中并無專業側重。從而使一定時間內全面掌握各項基本臨床技能的培訓初衷大打折扣。

3.1.2 動手操作機會有限，無法完成手術及操作要求 目前，醫患關系緊張，社會輿論導向一頭傾，使臨床醫師尤其是手術科室醫師如履薄冰，實習醫生的手術鍛煉機會少之又少。例如：盡管《培訓手冊》中明確要求第一階段輪轉期間需要完成白內障摘除加人工晶體植入術、青光眼小梁切除術各3例，但實際工作中此類內眼手術的操作機會完全為零。

3.1.3 培訓過程缺乏質控，《培訓手冊》填寫流于形式 個別基地的管理力度不夠，輪轉計劃無統籌安排且隨意性大，使醫師無法完成輪轉任務。《培訓手冊》是住院醫師用來每天記錄收治患者、書寫病史、診療操作等日常工作量的情況，并定期記錄參加理論學習、教學、科研的情況以及考勤、考核記錄等［8］?！杜嘤柺謨浴返奶顚懬闆r是評價培訓質量的重要依據，但調查顯示因《手冊》每年一審，大部分輪轉醫師在上交前才匆忙填寫，部分內容失真，且個別未完成項目存在杜撰情況。

3.1.4 培訓方案一刀切，無個體化體現 醫院根據衛生局的培訓要求安排所有住院醫師統一輪轉，以便于管理，但無法做到根據具體情況各有側重。例如：來自老年醫院、兒童醫院、腫瘤醫院的輪轉醫師，專業特點鮮明，統一的培訓模式無法滿足其本院的臨床工作要求。

3.1.5 不同系統醫院各自為政，培訓系統不相兼容 北京市存在兩套住院醫師培訓系統，即衛生局培訓系統和北京大學醫學部培訓系統，兩者在培養時間、培訓內容、考核標準上基本一致，但卻彼此不相兼容，致使北京市各醫院基地評選及建設需要兩套方案，造成資源浪費。送培單位也在培訓系統的選擇上比較混亂，個別醫院甚至要求輪轉醫師均需參加兩套系統考核，增加了住院醫師負擔。

3.2 建議

3.2.1 進一步完善并細化培訓方案，做到有的放矢 住院醫師培訓工作最終是要落實到每一個培訓基地，培訓基地是住院醫師培訓的直接管理部門，是執行培訓計劃、落實培訓內容的關鍵環節［9］。因此，應加強對培訓基地的管理力度，科內設專人帶教，制定專門針對培訓醫師的帶教方案，并對科主任和帶教教師進行培訓和考核。在住院醫師開始輪轉前先安排系統的理論學習，了解整體培訓計劃，強化臨床專業知識?？浦魅螒侠戆才泡嗈D醫師的學習和工作時間，積極推動并監督住院醫師輪轉計劃的完成。在上級醫師的指導下，為住院醫師增加理論學習和實踐操作的機會，并使其在臨床工作的同時，能夠參與科室部分科研工作，培養臨床科研思維，提升個人職業價值感，并為今后工作打下良好基礎。

3.2.2 建立住院醫師培訓“導師制”，加強激勵約束機制 參考研究生導師的選拔及獎勵機制，任命基地高年資醫師為住院醫師培訓導師，進行一對一的帶教及監管，有利于培訓的連貫性并做到因材施教，增加培訓醫師的歸屬感。制定科學的獎懲管理辦法，對導師的帶教能力、業務水平、工作成績等多方面進行綜合考核，增強他們的責任心，明確導師在住院醫師培訓中的職責、任務、待遇，提高他們的積極性。同時制訂激勵政策以不斷改善住院醫師生活、工作學習環境，調動受訓者學習的積極性。

3.2.3 加強對培訓過程的監控 進一步完善住院醫師規范化培訓工作的領導機構和管理制度，逐步形成有效的評估和質量監控體系，嚴格管理，保證質量。定期對各培訓基地進行培訓質量的督導，督促住院醫師認真及時填寫《輪轉手冊》，完成培訓任務，并及時聽取反饋意見。

3.2.4 培訓方案個性化體現，融會變通，事半功倍 根據輪轉醫師的臨床經驗、工作能力、職業特性制定個性化培訓方案，以便更好地達到培訓目的。目前，高學歷住院醫師越來越多，研究生畢業前的學習側重和工作經歷各不相同，因而，臨床工作能力存在差異，培訓導師應根據每個人的特點，分別制定個體化培訓方案，同時加大統一考核的力度。雖然這樣加重了培訓前期的工作量，但最終能達到較為理想的培訓效果［10］。對于來自老年醫院、兒童醫院、腫瘤醫院、社區醫院等特色鮮明的培訓醫師，則因人而異地制定個體化輪轉培訓考核計劃，稍加側重，適當延長個別亞專業組輪轉時間，為將來臨床工作的發展奠定良好基礎。

3.2.5 整合全市培訓系統資源，彼此認可、統一考核 北京市醫院眾多，總體分為以下4類：衛生局下屬醫院、各部屬醫院、部隊醫院及北京大學附屬醫院。目前，衛生局下屬醫院采用衛生局培訓系統，北京大學附屬醫院采用北京大學醫學部培訓系統，部屬醫院及部隊醫院則各自為政，由醫院自主選擇參與的培訓及考核系統。如果能夠兩大培訓系統彼此認同并兼容，并建立統一考核機制，則有利于全市各家醫院納入統一培訓，提高整體培訓水平，節約培訓資源，減輕醫院負擔。

住院醫師規范化培訓是醫學生在完成在校醫學教育后以發展各種能力為目標的畢業后醫學教育階段，是醫學生從業初始接受培訓的必要階段。住院醫師規范化培訓在中國還有很多環節需要完善，還有待于在實踐中不斷摸索，努力達到培養高質量醫學人才的社會需要。住院醫師培訓是一個復雜的系統工程，它需要比較完善的培訓模式，依賴于各職能部門的配合，也取決于規范化培訓過程中各環節的把關，從而保證臨床醫師隊伍的整體素質［11］。希望通過不斷完善住院醫師輪轉培訓制度，提高培訓的內在質量，建立一個能培養具備良好醫德、扎實基礎、寬闊視野、靈活思維的優秀年輕醫師的育人機制，建立良好起點，使醫學畢業生能夠更快、更好地進入工作角色，實現自我及社會價值，早日成為優秀的臨床醫師。

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