97例乳腺癌保乳治療的臨床療效觀察

溫鳳云，馬 特，于 洪

(1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療科，遼寧沈陽 110042;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，遼寧沈陽 110042)

97例乳腺癌保乳治療的臨床療效觀察

溫鳳云1，馬 特2，于 洪1

(1.遼寧省腫瘤醫(yī)院放療科，遼寧沈陽 110042;2.遼寧省腫瘤醫(yī)院乳腺外科，遼寧沈陽 110042)

［目的］觀察乳腺癌保乳手術加放療的臨床療效及美容效果。［方法］97例乳腺癌行保乳手術后接受術后放療，用6MV－X射線照射全乳房，采用乳房切線野照射，每次2Gy，每周照射5次，至DT 50Gy/25f/35d。瘤床區(qū)加量采用9～12 MeV電子線，每次2 Gy，共5次，DT 10 Gy。有腋窩淋巴結轉移，給以同時行鎖骨上區(qū)預防性照射DT 50Gy/25f/35d。［結果］中位隨訪時間為60個月(30～72個月)，總生存率為97.3%，局部復發(fā)率為3.21%，無病生存率為94.7%。乳房美容效果好，優(yōu)良率達93.8%。［結論］乳腺癌保乳手術加放療可以獲得滿意的控制率和美容效果。

乳腺癌;放射治療;保乳手術;美容效果

乳腺癌保乳治療(保乳手術+術后放療)是早期乳腺癌的標準治療。與全乳房切除術相比，保乳治療在局部復發(fā)、遠處轉移及長期生存方面均無差別。本文總結了97例乳腺癌保乳治療的療效及美容效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組97例乳腺癌患者為2005年10月—2007年12月遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的初治乳腺癌病例，年齡27～67歲，中位年齡46歲，腫塊位于左側乳房48例，右側乳房49例;位于乳房外上象限者51例，內上象限者25例，外下象限者12例，內下象限者9例。TNM分期：T1N060例，T2N017例，T1N116例，T2N14例。腫瘤直徑5～30 mm。組織學類型為：浸潤性導管癌84例，浸潤性小葉癌7例，髓樣癌5例，粘液癌1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方式：行腫塊局部擴大切除以及腋淋巴結清掃術。根據(jù)腫瘤所在象限采用放射狀或者弧形乳房手術切口，切除包括腫瘤表面皮膚及其下的胸肌筋膜，乳腺切緣距腫瘤1.5～2 cm，術中對切除標本切緣作標記并做快速冰凍切片檢查，對切緣陽性給予擴大切除至切緣陰性。腫瘤切除后放置4枚鈦夾分別標記手術上下及內外切緣。腋淋巴結清掃術包括清除腋1、2組淋巴結。

1.2.2 術后放療：放射治療選用Varian 23 EX直線加速器。6MV－X射線，采用乳房切線野照射，包括全乳房及其胸壁下1～2 cm肺組織，每次2 Gy，每周照射5次，至DT 50 Gy/25 f/35 d。瘤床區(qū)加量照射根據(jù)金屬夾標記的切緣外擴1 cm，深度達金屬夾標記水平，采用9～12 MeV電子線，每次2 Gy，每周1次，共5次，DT 10 Gy。有腋窩淋巴結轉移，給以同時行鎖骨上區(qū)預防性照射DT 50 Gy/25 f/35 d。手術后未行化療患者在手術后3～4周開始行放療。術后化療患者在2～6周期化療后進行放療。

1.2.3 術后化療及內分泌治療：根據(jù)患者乳房腫塊大小，是否有腋窩淋巴結轉移、是否閉經(jīng)及激素受體情況給以行化療及內分泌治療。化療包括4～6個周期CEF方案化療或者3個周期CEF方案化療序貫3個周期TC方案化療。內分泌治療：口服三苯氧胺5年，或2～3年序貫第三代芳香化酶抑制劑(來曲唑或阿那曲唑)3～2年。

1.3 隨訪與評價

治療結束后前2年每3個月復查1次，2年后每半年復查1次，5年后每1年復查1次。隨訪復查內容包括臨床查體及輔助檢查。臨床查體包括雙側乳房及周圍淋巴結區(qū)的觸診，乳房美容效果的評定。輔助檢查包括胸片、肝臟超聲以及乳腺鉬靶拍片。局部區(qū)域復發(fā)包括局部復發(fā)及區(qū)域淋巴結復發(fā)，前者定義為有組織學證實的患側乳房內瘤床周圍的腫瘤復發(fā)，后者定義為淋巴引流區(qū)域的腫瘤復發(fā)，包括患側腋窩、鎖骨上/下及內乳淋巴結復發(fā)。在放療后12個月左右評定乳房美容效果，標準采用Harris等1979年提出的美容效果4級標準評定。優(yōu)：無肉眼可見的后遺癥，兩側乳房外形相同。良：患側乳房有輕度色素沉著、局限性毛細血管擴張，手術瘢痕可見。一般：有明顯后遺癥，乳房外形有明顯變形，乳頭移位，有明顯的放射性皮膚改變，但還可接受。差：乳房有嚴重回縮或嚴重的纖維化或毛細血管擴張。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，應用Kaplan－Meier方法統(tǒng)計生存率和復發(fā)率。

2 結果

本組97例患者均獲得隨訪，隨訪率為100%;從外科手術之日算起，中位隨訪時間為60個月(30～72個月)，應用Kaplan－Meier方法統(tǒng)計總生存率為97.3%(圖1)，局部復發(fā)率為3.21%，無病生存率為94.7%。本組出現(xiàn)局部復發(fā)及遠處轉移病例共5例，其中2例(1例28歲，1例35歲)患側乳房局部復發(fā)，復發(fā)時間為術后35個月及39個月，二次手術行全乳房切除術，術后行化療，目前未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結復發(fā)及遠處轉移。另外3例中1例多發(fā)骨轉移，伴肝轉移，行化療及放療后，至今生存;2例肺轉移患者已經(jīng)死亡，其中1例肺轉移同時伴患側鎖骨上淋巴結轉移。乳房美容效果評定：本組患者符合優(yōu)良標準的有91例 (93.8%)，無美容效果差的患者。

圖1 97例患者保乳治療生存曲線Fig 1 Overall survival(OR)curve for 97 patients who underwent breast－conserving therapy

3 討論

自20世紀80年代，國外早期乳腺癌保乳治療的前瞻性臨床試驗已經(jīng)證明，早期乳腺癌保乳手術(BCS breast－conserving surgery)加上術后放療獲得了與根治術相似的局部控制率和長期生存率［1］。NSABP－06臨床試驗結果顯示，保乳手術聯(lián)合放療同全乳切除的無病生存率和總生存率相似。由于保乳手術具有手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少和良好的美容效果，保乳手術加上術后放療已成為早期乳腺癌的標準治療［2］。

乳腺癌的保乳手術治療既要保證療效，也要重視術后乳房的美容效果。乳腺過大范圍的切除不僅影響術后美觀，也無助于提高療效。保證乳腺手術切緣鏡下陰性是保證保乳手術療效的非常重要因素［3］。Ⅰ、Ⅱ期保乳術后5年局部復發(fā)率為2.5% ～8.5% ，而切緣陽性者其術后局部復發(fā)率與遠處轉移率均顯著高于切緣陰性者［4］。本組病例所有術后標本病理均顯示切緣陰性，這是本組病例術后復發(fā)率較低的一個主要原因。

保乳術后放療能夠降低局部復發(fā)率［5－6］，因此術后放療是乳腺癌保乳綜合治療的重要組成部分。良好的放療技術和合適的照射劑量既能控制腫瘤的復發(fā)，也可使乳房外形保持良好。照射劑量大，可造成乳房皮膚及腺體的纖維化，影響乳房的美觀程度。目前保乳手術后外照射多采用乳腺切線野(包括胸壁)照射，每日2 Gy，總劑量在45～50 Gy;瘤床區(qū)加量(boost)照射10～15 Gy。瘤床區(qū)加量照射能明顯地降低局部復發(fā)率［7］。Boost多采用近距離組織間插植放療或電子線外照射，兩種照射技術在控制局部復發(fā)率、放療副反應及影響乳房的美觀程度上沒有明顯差別［8］。但有報道，腫塊位于外側象限或靠近乳暈時，組織間插植照射在局部控制率上優(yōu)于電子線外照射;腫塊位于內側象限或者靠近乳房邊緣時，采用體外電子線照射，擺位重復性好［2］。本組患者采用乳房切線野照射50 Gy，瘤床區(qū)加量根據(jù)患者乳房腺體厚度，采用9～12 MeV電子線照射(boost)10 Gy，局部控制率與乳房美容效果滿意率與文獻報道［2，8］接近。

另外，年齡也是影響局部復發(fā)率的因素之一，年輕患者(＜40歲﹚局部區(qū)域復發(fā)率高，在10年時LRR可高達38%，年齡每減少1歲，LRR相對風險增加7%［9］。患側乳房局部復發(fā)經(jīng)再次治療后，不影響總生存率［10］。本組患者2例局部復發(fā)者皆為年輕患者(＜40歲﹚，二次手術行全乳房切除術，術后行化療，目前未出現(xiàn)區(qū)域淋巴結復發(fā)及遠處轉移。

本組病例分析資料顯示，只要嚴格掌握保乳治療的適應證，并有良好的外科手術和放療技術，早期乳腺癌采用保乳治療可以獲得滿意的控制率和美觀效果。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，早期乳腺癌的檢出率會越來越高，早期乳腺癌的保乳治療會被越來越多的人所接受。

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Clinical outcome and cosmetics in breast cancer patients treated with conservative surgery and radiotherapy

WEN Feng － yun1，MA Te2，YU Hong1
(1.Department of Radiotherapy，Liaoning Tumour Hospital，Shenyang110042，China;2.Department of Galactophore Surgery，Liaoning Tumour Hospital，Shenyang110042，China)

［Objective］To evaluate the effectiveness and the cosmetic resultof radiotherapy after breast conserving surgery for early breast cancer.［Methods］A total of 97 early invasive breast carcinoma in women who had undergone previous breast－ conserving surgery were treated with postoperative irradiation.［Results］The median follow － up time was 60 months，the overall survival rate was 97.3%and the locoregional recurrence ratewas 3.21%，as calculated using the Kaplan－Meiermethod.Excellentand good cosmetic resultwas noted in 91 patients.［Conclusion］Breast－conserving therapy，consisting of breast－ conserving surgery followed by breast radiotherapy，has therefore become the standard regimen for treatment of early invasive breast cancer.

early breast cancer;radiotherapy;conservative surgery;cosmetic result

R730.5

A

1671－7295(2012)03－0287－03

2012－02－23;

2012－04－11

溫鳳云(1968－)，女，遼寧沈陽人，副主任醫(yī)師，博士。