CT引導下經皮骶髂螺釘固定技術在不穩定骨盆環損傷中的臨床應用

劉 剛，王 軍，王 陶，楊 勇，石 波，張定偉

（四川省綿陽市中心醫院骨科，四川 綿陽 621000）

X線引導下經皮骶髂螺釘植入重建骨盆后環穩定性技術已得到普及與應用，且獲得滿意的臨床結果[1-4]。然而，由于影像學標記點的視覺限制、骶骨的解剖變異、局部復雜的解剖結構以及肥胖體質等問題為X線引導下骶髂螺釘的準確植入帶來了較大困難[5-6]，繼而發生骶髂螺釘植入位置偏差、臀上血管損傷、腰骶神經根損傷以及遠期螺釘翻修等并發癥[5，7]。2009年1月—2011年1月期間，我院骨科與放射科合作開展CT引導下經皮骶髂螺釘植入技術治療骨盆后環損傷患者共15例，獲得滿意臨床結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2011年1月期間收治15例不穩定骨盆后環損傷患者。納入標準：經骨盆X線片、骨盆CT三維重建檢查，以明確不穩定骨盆環損傷。排除骶髂關節區皮膚軟組織破損、感染患者。15例中男9例，女6例，平均年齡38.5歲（13～58歲）；車禍傷11例，高墜傷3例，擠壓傷1例。根據Young-Burgess分類方法界定損傷類型[8]，8例前后擠壓傷、4例側方擠壓傷、3例垂直剪切暴力。骨盆前后位、入口位、出口位X線片并行骨盆CT三維重建掃描提示所有患者均存在骨盆前后環不穩定，其中恥骨支骨折合并骶髂關節骨折脫位8例，髂骨骨折合并骶髂關節骨折脫位5例，前環恥骨骨折、髂骨骨折合并骶髂關節骨折脫位2例。其中10例患者除骨盆環損傷外，合并休克2例，胸部損傷2例，泌尿生殖系統損傷3例，脾破裂1例，脊椎骨折2例，髖臼骨折5例，股骨近端骨折3例、大腿皮膚軟組織脫套傷2例。術前對休克患者急診進行骨盆外支架固定骨折端以減少骨盆出血、避免加重盆腔組織損傷，同時給予輸血、擴容等抗休克治療直至血液動力學穩定。

1.2 術前準備

手術器材：包括穿刺針、2.0克氏針及克氏針鉆、軟組織擴張器、帶螺紋空心鉆頭、7.3 mm空心自鉆自攻螺釘以及與其相配套的空心螺釘起子。患者取仰臥位（2例，因術中復位需要）或俯臥位（13例）。術前定位：將9根間距1 cm平行排列的0.5 mm鋼針作為皮膚定位標記物，選擇S1平面作為骶髂螺釘植入通道，確定手術切口位置、進針點及最佳進針通道。植入通道選擇基于以下兩點[2]：①良好的骨性結構；②相對安全的解剖位置。CT引導下選擇最佳進針方向需要測量的影像學參數（圖1a）：①手術入路與水平面角度；②皮膚表面到髂骨后方的軟組織深度；③髂骨外側面至骶髂螺釘可能植入深度。

1.3 手術方法

碘伏消毒皮膚、洞巾鋪單，根據已確定的最佳進針點及進針方向，經皮逐層麻醉至骨膜，穿刺針定位，應用CT激光定位器監測穿刺針進針點位置及其軌跡方向，并逐漸調整最佳進針通道，將克氏針沿穿刺針進針點及方向鉆入髂骨皮質下，拔出穿刺針后CT進行再次定位進針點及方向，并調整克氏針的進針點及進針方向，一旦到達理想位置，克氏針依次鉆入髂骨翼、骶髂關節及骶骨，移除鉆頭，軟組織擴張器擴開周圍軟組織，應用空心鉆穿過髂骨翼、骶髂關節及骶骨皮質，將帶墊圈的空心自攻螺釘穿過克氏針并用手動螺絲起子將其擰入。螺釘螺紋長度選擇主要取決于骶髂關節骨折脫位情況，螺釘進針位置取決于髂骨外側皮質至骶骨中線距離（約6～8 cm）。術中我們可以在CT導航下監測骶髂螺釘植入的全過程，即使發生神經刺激癥狀，可以及時調整進針方向，最大可能避免螺釘誤入骶孔而損傷腰骶神經。螺釘置入數量取決于骨盆環的穩定性，如骨盆環仍不穩定，第二顆螺釘可以繼續在S1～S2平面置入。如果對側骨盆環不穩定，根據需要可以重復上述操作過程。術畢生理鹽水沖洗手術切口后縫合（圖1b，1c）。

2 結果

患者平均手術時間為70 min（自患者平躺到CT臺至離開手術室為止），其中骶髂螺釘植入過程平均時間為25 min。15例均在局麻下采用S1外側手術入路，手術切口約1 cm，其中11例在S1平面單側植入1枚骶髂螺釘，4例雙側各植入1枚骶髂螺釘；6例在骨盆前環、髖臼骨折復位固定后再行骶髂螺釘植入，1例因骨折端位置良好、1例因皮膚軟組織條件較差，將骨盆外支架聯合骶髂螺釘固定作為最終治療方案，2例因骨盆環后方骨折脫位較明顯，在閉合復位后植入骶髂螺釘。因切口小、創傷小，術中失血量較少，約10～20 mL，所有患者術后直接返回病房。

13例患者獲得隨訪，術后平均隨訪時間為21.9月（4～31月）。其中11例患者無骶髂關節區不適癥狀，獲得較好臨床功能，影像學檢查提示骨盆環復位良好，骨性愈合，未發現骶髂螺釘松動、斷裂情況（圖2），余2例因骨盆環損傷同時合并有髖臼和股骨近端骨折，因髖關節疼痛而出現步行困難。所有隨訪患者中無臀上血管損傷及內固定失敗病例，并發癥主要發生于術中：3例在植入骶髂螺釘過程中發生同側肢體麻脹不適感，但經過調整螺釘植入方向后，患者癥狀消失，術后病人未感不適。

3 討論

3.1 不穩定骨盆環損傷治療的研究現狀及局限性

數字化導航技術與影像處理技術因具有解剖定位準確及微創的特點，在臨床體內穿刺、病理組織活檢、外科內固定物植入、血管支架置入等技術的發展中起著不可替代的作用。自1987年Ebraheim等[1]報道3例CT引導下經皮骶髂螺釘植入技術成功治療骨盆骨折后，國內外相繼出現CT導航技術臨床應用的相關報道[2-3]。目前導航技術輔助下經皮骶髂螺釘內固定已取代了傳統骨盆切開復位鋼板螺釘內固定技術，成為不穩定骨盆后環損傷治療的金標準[3]。然而，先前導航技術都是根據骨盆前后位、入口及出口位的X線片瞬時單一平面進行定位，無法了解骨盆后方解剖結構，對于肥胖、腸道積氣以及骨盆后環解剖變異的患者，很可能造成腰骶神經、臀部大血管損傷[5，7，9]，有報道X線導航下骶髂螺釘錯位的發生率高達2%～15%[10]，神經損傷發生率為0.5%～7.7%[11]。隨著數字化導航技術發展，CT導航技術在不穩定骨盆后環損傷的治療中逐漸開展起來，且臨床相關并發癥報道較少[4-5]。Ziran等[3]曾報道66例骨盆后環不穩定患者在CT引導下共植入113枚骶髂螺釘，終末隨訪僅1例出現螺釘斷裂并有5 mm移位，但患者無不適臨床癥狀。

3.2 CT導航技術治療不穩定骨盆環損傷的優勢

①醫療費用低：據國外統計，CT引導下植入骶髂螺釘治療不穩定骨盆環損傷的總費用在2800～8121美元，而切開復位則需要7500～12000美元，甚至高達18246美元[3]。我院該項治療費用約為4000～5000元人民幣，因此，此技術經濟效益較高；②手術時間短：Ziran等 報道CT引導下骶髂螺釘平均植入時間需要26 min，本組患者在CT引導下平均手術時間（自患者平躺到CT臺至離開手術室為止）僅需70 min，其中骶髂螺釘植入時間約為25 min；③術后恢復快：CT引導下骶髂螺釘植入技術是在局部麻醉下進行的，整個手術過程中患者保持清醒狀態，術后均直接返回病房；④并發癥發生少：手術過程中因螺釘的植入導致骶孔區張力升高，刺激腰骶神經而產生相應癥狀，在患者清醒狀態下我們可以監測腰骶神經功能，有助于判斷螺釘釘道與神經根關系，從而最大可能避免腰骶神經損傷；⑤最大程度減少患者及醫護人員暴露于放射線的時間[4]。此外我們值得注意的是，CT導航技術的應用也有嚴格禁忌癥，如血液動力學不穩定、嚴重心肺功能障礙、手術區域皮膚軟組織嚴重損傷以及感染等，筆者曾遇到1例外院CT引導下經皮骶髂螺釘內固定術后骶骨感染患者，經多次手術治療最終治愈，但預后較差。

3.3 CT導航技術治療不穩定骨盆環損傷的可行性及其方法

①體位選擇：絕大多數情況下我們選擇俯臥位，但對于已有外支架固定或術中需行骨盆環復位患者需要選擇仰臥位；②治療方案選擇：對于血液動力學不穩定的患者，應先行骨盆外支架固定以減少骨折端出血及加重盆腔組織損傷可能，擇期進行骨盆后環穩定性重建。骨盆環穩定性重建順序需根據患者年齡、全身情況、骨折端移位、皮膚軟組織條件等情況具體分析、綜合考慮。對于絕大多數合并骨盆前后環損傷患者，單一骨盆前環或后環固定，無法恢復骨盆環的穩定性，最終可能導致內固定失敗。Moed等[10]證實對于Tile C型垂直不穩定的骨盆骨折，只有進行前環穩定性重建后才能更好的恢復骨盆后環的穩定性。Keating等[12]發現即使骨盆前環移位不明顯也會增加骶髂螺釘的松動率。本組患者均采用骨盆外支架或重建鋼板固定恥骨支或髂骨翼，重建整個骨盆前環的穩定性后，在S1平面單側或雙側植入1～2枚骶髂螺釘，且取得了良好的臨床效果，未發現神經、血管損傷等并發癥，術后X線片Matta評分標準及Majeed功能評分優良率均為100%；③對于有骨盆外支架患者，術中可能需要在骶髂螺釘植入前暫時松開外支架，以便于骨盆后環的復位，最后重新進行外支架固定；④骶髂螺釘長度及螺紋長短的選擇：螺釘植入位置主要取決于術中測量髂骨外側皮質至骶骨中線位置（約6～8 cm），我們選擇植入7.3 mm空心螺釘即可滿足需要。螺釘螺紋長度選擇主要取決于骶髂關節骨折脫位情況，對于單純骶髂關節脫位患者，我們選擇短螺紋空心釘，能夠達到足夠的加壓作用，對于骶骨骨折患者，尤其骨折端明顯移位，我們選擇長螺紋空心釘，不但可以增加螺釘對骨折端的把持力，也可避免在強大加壓作用下致使骨折端發生再移位；⑤骶髂螺釘植入位置及數量：骶髂螺釘主要有3種植入技術，包括僅固定骶骨翼的骶髂短螺釘、S1單枚螺釘及S1、S2雙枚螺釘。我們選擇骨量較好的S1平面進行單螺釘固定，即可達到良好的穩定性，同時又避免S2位置固定所引起的血管神經損傷[11]；⑥無菌操作原則：極度肥胖患者、未剪斷的克氏針以及未移除的外支架在CT導航時可能與機器相接觸，使得無菌區域被污染，為此我們需剪掉過長克氏針及移除外固定支架以避免在CT掃描過程中被污染。此外，套管針、鉆頭以及螺釘起子要準備足夠長度以滿足肥胖患者的需要。

3.4 CT導航技術在不穩定骨盆環損傷的應用前景

未來隨著影像導航及影像處理軟件技術的發展，我們術前可以收集患者骶髂關節及周圍重要血管、神經的解剖參數并模擬骶髂螺釘植入過程，術中根據體表定位裝置實時提供螺釘與重要解剖結構的空間關系，不但更能準確植入螺釘、提高手術安全性，還可以縮短手術時間，減少患者及醫護人員暴露于射線的時間。

綜上所述，CT引導下經皮骶髂螺釘植入技術是一種安全、有效重建骨盆后環穩定性的方法，具有創傷小、手術操作簡單、臨床效果好、并發癥少、性價比高等優勢，值得臨床推廣。

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