探討殘角子宮妊娠的超聲表現(xiàn)

郁衛(wèi)群

（江蘇省南通市婦幼保健院超聲科，江蘇 南通 226006）

殘角子宮是一種女性生殖系統(tǒng)的先天性畸形，殘角子宮妊娠是指受精卵著床和發(fā)育于殘角子宮的一種異位妊娠，發(fā)生率極低，約占妊娠的1/10萬[1]，但一旦發(fā)生極易在中晚期造成子宮破裂，危及孕婦的生命，所以及早診斷相當(dāng)重要。目前術(shù)前診斷主要依賴超聲檢查，本文就我院2010年5月—2011年6月收治的3例不同時(shí)期的殘角子宮妊娠的超聲表現(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，嘗試探討殘角子宮妊娠的超聲診斷要點(diǎn)。

1 資料與方法

收集我院2010年5月—2011年6月收治的診斷為殘角子宮妊娠的3位患者，1例孕婦28歲，G1P0孕13.6周，1例孕婦30歲，G2P0孕17.2周，有人流史，這兩例均突發(fā)下腹劇痛伴暈厥，血壓下降，急診入院檢查。1例孕婦33歲，G3P1孕10.1周，稽留流產(chǎn)、足月自然分娩各一次，無不適，常規(guī)產(chǎn)前檢查就診。3例患者平素月經(jīng)規(guī)則，無明顯痛經(jīng)。

使用的超聲儀器：PHILIPS HD11XE、PHILIPS HDI4000、日立 EUB6000，使用頻率 3.5～6.5 MHz。經(jīng)腹部檢查采用平臥位，經(jīng)陰道檢查采用膀胱截石位，無特殊準(zhǔn)備要求。對孕婦作超聲檢查時(shí)，常規(guī)觀察胎兒、羊水、胎盤等情況，還須仔細(xì)觀察胎兒及其附屬物周邊的子宮肌層覆蓋情況、子宮肌層的完整性、其所在的宮腔與宮頸的連接關(guān)系、觀察盆腔內(nèi)有無正常子宮、腹腔內(nèi)有無游離液性暗區(qū)等。

2 結(jié)果

3例胎兒及其附屬物均不在與宮頸管相通的正常宮腔內(nèi)，盆腔內(nèi)均可探及與宮頸相連且與宮頸管相通的正常子宮，其宮腔內(nèi)無妊娠圖像（圖1）。1例（孕13.6周）胎兒及其附屬物周邊無子宮壁包繞，羊膜囊靠近腹壁，胎兒已死亡（圖2），盆腔內(nèi)見兩個(gè)子宮樣回聲，腹腔內(nèi)見大片游離液性暗區(qū)及絮狀物，超聲診斷為殘角子宮妊娠完全破裂，手術(shù)證實(shí)，殘角子宮與正常宮腔有一小通道相通；1例（孕17.2周）胎兒及其附屬物周邊部分未見肌層覆蓋，羊膜囊距腹壁較近，所在宮腔與宮頸不相連，與宮頸管腔不相通，腹腔內(nèi)見中等量游離液性區(qū)，超聲診斷為殘角子宮妊娠不完全破裂，手術(shù)證實(shí)，殘角子宮與正常宮腔不相通；1例（孕10.1周）子宮左側(cè)方見孕囊，內(nèi)見胚芽及原始心管搏動，孕囊周邊見肌層，部分與正常子宮肌層相連續(xù)（圖3），所在宮腔與宮頸不相連，與宮頸管腔不相通，腹腔內(nèi)無游離液性暗區(qū)，超聲診斷殘角子宮妊娠，手術(shù)證實(shí)，殘角子宮與正常宮腔不相通。

3 討論

在胚胎發(fā)育期間，子宮是由一對縱形副中腎管的中段經(jīng)發(fā)育合并而構(gòu)成的[1]。如果在胚胎發(fā)育過程中，副中腎管中段融合不良，一側(cè)副中腎管發(fā)育功能正常形成單角子宮，另一側(cè)副中腎管發(fā)育不全而形成一個(gè)無峽部無宮頸的殘角子宮。一般分為3種類型：Ⅰ型殘角子宮宮腔與正常宮腔相通，Ⅱ型與正常宮腔不通，Ⅲ型殘角子宮無宮腔，以Ⅱ型最多見[2]。本文中2例屬于Ⅱ型，1例屬于Ⅰ型。Ⅰ型、Ⅱ型宮腔有功能，它們的受精方式大致有3種：①殘角子宮與正常子宮相連并有細(xì)管腔相通，精子可通過它到殘角子宮側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合并在殘角子宮腔內(nèi)著床；②精子經(jīng)單角子宮側(cè)輸卵管外游，在殘角子宮側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合并在殘角子宮腔內(nèi)著床；③受精卵外游到殘角子宮側(cè)輸卵管，并在殘角子宮宮腔著床[3]。

殘角子宮妊娠因發(fā)病率很低且早孕期未破裂時(shí)多無臨床癥狀，極易漏診，大多因中孕期破裂引發(fā)急腹癥或因流產(chǎn)反復(fù)失敗而就診，目前殘角子宮妊娠的診斷主要依賴超聲檢查，有報(bào)道MRI可以較準(zhǔn)確診斷殘角子宮妊娠，但因價(jià)格昂貴和急診MRI條件多不具備而限制了其臨床應(yīng)用[4]。殘角子宮妊娠因病情進(jìn)展程度不同超聲聲像表現(xiàn)差異較大。本文中1例殘角子宮破裂口大，胎兒及其附屬物完全被擠出宮腔位于腹腔內(nèi)，超聲顯示孕囊靠近腹壁、外周無子宮肌層覆蓋，腹盆腔內(nèi)大片游離液性暗區(qū)及積血塊，盆腔內(nèi)與宮頸相通的子宮腔內(nèi)未見孕囊，仔細(xì)掃查發(fā)現(xiàn)孕囊右下方有一較小似子宮樣回聲，位置較高，與宮頸距離遠(yuǎn)，考慮殘角子宮妊娠并發(fā)破裂；1例殘角子宮破裂口小孕囊未被完全擠出宮腔，小部分羊膜囊擠出宮腔，超聲顯示孕囊靠近腹壁，部分未見明顯肌層包繞，盆腔內(nèi)另見一與宮頸相通的子宮圖像，孕囊與此宮腔無關(guān)，腹盆腔見游離液性暗區(qū)，考慮殘角子宮妊娠破裂，但因肌層菲薄不能完全排除腹腔妊娠；1例殘角子宮妊娠未破裂且在早孕期，超聲清晰顯示正常宮腔內(nèi)無孕囊，孕囊位于子宮外側(cè)方，周邊見肌層覆蓋，部分與正常子宮肌層相連，明確診斷殘角子宮妊娠。3例均行殘角子宮切除術(shù)及病檢得到證實(shí)。雖然殘角子宮妊娠因病情進(jìn)展程度不同超聲聲像表現(xiàn)各異，但它們也有共同的聲像特征：盆腔內(nèi)見兩個(gè)子宮樣回聲，與宮頸相通的宮腔內(nèi)未見孕囊，孕囊位于正常子宮外且靠近腹壁，孕囊所在宮腔與宮頸不相通，破裂未發(fā)生時(shí)或孕囊未被完全擠出宮腔時(shí)孕囊外周有肌層覆蓋或部分覆蓋，肌層多較薄且厚薄不均勻。所以，如果早孕期超聲檢查時(shí)仔細(xì)掃查，注意觀察子宮外形、孕囊所在宮腔下端與宮頸的連接關(guān)系、孕囊外有無肌層覆蓋、肌層的完整性、與附件的毗鄰關(guān)系應(yīng)該不難診斷。

超聲診斷殘角子宮妊娠時(shí)，還需與雙角子宮妊娠、子宮角部妊娠、雙子宮妊娠、輸卵管間質(zhì)部妊娠、腹腔妊娠等相鑒別。雙角子宮妊娠超聲特征子宮外形呈蝶狀，宮底部明顯凹陷，兩側(cè)宮腔相通并均與宮頸相連，妊娠多能支撐至晚孕甚至足月；子宮角部妊娠聲像為盆腔內(nèi)僅見一子宮圖像，一側(cè)宮角稍膨隆，孕囊位于其內(nèi)，外周有較厚肌層包繞，蛻膜化的內(nèi)膜由孕囊處延伸至整個(gè)宮腔，可在宮腔鏡下取出胚胎；雙子宮妊娠超聲檢查時(shí)盆腔可見兩個(gè)完全分開的均與宮頸相通的正常子宮聲像，妊娠不受影響，常至足月分娩。輸卵管間質(zhì)部妊娠與子宮角部妊娠有點(diǎn)相似，但宮角部膨隆更明顯，孕囊外端肌層較薄不完整，宮腔內(nèi)蛻膜化的內(nèi)膜延伸至宮角部即終斷，孕囊處無蛻膜化的內(nèi)膜；腹腔妊娠大多為繼發(fā)性，多為輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂妊囊落入腹腔后繼續(xù)生長發(fā)育，超聲表現(xiàn)盆腔內(nèi)一般只見一個(gè)正常子宮聲像，于子宮一側(cè)上方見一含有胚胎及其附屬物的包塊，但其周邊無肌層覆蓋，如果殘角子宮妊娠肌層菲薄或合并破裂，則超聲不易區(qū)分。

殘角子宮因肌層發(fā)育不良，多不能支撐妊娠至足月，大多在孕14～20周時(shí)發(fā)生子宮破裂[5]，引發(fā)嚴(yán)重大出血，危及孕婦生命，所以早期診斷相當(dāng)重要，早孕期明確診斷，及時(shí)干預(yù)，以免中晚孕期發(fā)生破裂休克。本文中2例在外院超聲檢查誤診為正常宮內(nèi)早孕，中孕期即發(fā)生破裂，均已休克，病情兇險(xiǎn)，1例早孕期超聲檢查時(shí)診斷為殘角子宮妊娠，及時(shí)手術(shù)未發(fā)生子宮破裂。妊娠中孕期后增大的子宮會遮蓋周圍的解剖結(jié)構(gòu)，且不需適度充盈膀胱后超聲檢查，不易顯示盆腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系，不易顯示宮腔與宮頸的關(guān)系，給超聲診斷殘角子宮妊娠造成很大的難度，易將殘角子宮妊娠誤診為正常妊娠。所以應(yīng)積極提倡孕前及早孕期檢查，常規(guī)行超聲檢查，加強(qiáng)對殘角子宮妊娠的重視，對有陰道畸形、泌尿系畸形、痛經(jīng)、流產(chǎn)失敗者等更應(yīng)提高警惕，盡量做到早診斷早處理，以免破裂大出血的發(fā)生。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1454.

[2]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：196.

[3]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：174-175.

[4]許華，朱瑾.4例殘角子宮妊娠臨床報(bào)道[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，37（1）：101.

[5]黃小莉.殘角子宮妊娠臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（21）：137.