上腔靜脈阻塞綜合征所致膈下側支循環2例

郎穎濤，張 斌，趙德利

（1.河北北方學院附屬第一醫院影像中心，河北 張家口 075000；2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院CT室，黑龍江 哈爾濱 150086）

病例 例1，男，44歲，淋巴瘤，近期出現呼吸急促、頭痛、顏面及頸部軟組織腫脹且頸、胸腹部可見表淺靜脈迂曲擴張。臨床診斷為上腔靜脈綜合征（Superior vena cava syndrome，SVCS），為進一步明確病變累及范圍行胸部增強CT。增強CT顯示縱隔內多發腫大淋巴結，部分病灶融合成團，上腔靜脈受侵重度狹窄。動脈期可見胸廓內靜脈、胸廓外靜脈、椎靜脈叢、奇靜脈等明顯強化，意外發現膈下肝內肝裸區和肝左葉動脈期異常強化區（圖1）。

例2，女，63歲，呼吸急促，咯血，胸壁淺靜脈迂曲擴張，X線片示縱隔增寬，右肺門軟組織腫物，右肺上葉不張。胸部增強CT示右肺門軟組織腫物，右肺上葉支氣管鼠尾樣閉塞，縱隔淋巴節腫大，上腔靜脈受侵。動脈期可見胸廓內靜脈、胸廓外靜脈、椎靜脈叢、奇靜脈等明顯強化，意外發現膈下肝被膜靜脈強化（圖2）。本例經病理證實為鱗癌。

討論 SVCS是由于多種原因引起的完全或不全性上腔靜脈及其主要分支阻塞，導致上腔靜脈系統血液回流受阻，側支循環形成為主要臨床表現的一組癥候群[1]。SVCS通過這些交通靜脈可將上腔靜脈系的血液引流入下腔靜脈或注入左心房，從而減輕上腔靜脈系的壓力。

SVCS的側支循環在胸部CT檢查中主要有4種途徑[2]：奇靜脈半奇靜脈途徑、胸廓內靜脈及胸腹淺靜脈脈叢途徑、椎靜脈叢途徑、縱隔靜脈及食管膈靜脈叢。本文2例SVCS均在增強CT動脈期可見除以上4種途徑外，還出現了較為少見的側支循環。

SVCS的上腔靜脈系血流經上腹部淺靜脈至潛在殘留的臍靜脈流向左肝門靜脈，或經臍旁靜脈穿過鐮狀韌帶與殘留的臍靜脈相通，流向左肝門靜脈或直接入肝；或上腔靜脈系血流經膈肌側支循環，至肝被膜下靜脈流向肝裸區或肝靜脈，所以本文例1出現了肝裸區和肝左葉異常強化灶，與Rastogi等[3]報道病例相似。但例2只出現了肝被膜靜脈的強化，肝臟實質并未見異常強化區，而此例肝被膜靜脈引流入下腔靜脈，導致動脈期下腔靜脈的強化，可見膈下側支循環并非一條途徑。Cihangiroglu等[4]通過胸、腹部CT掃描，還揭示了包括肝內靜脈瘺在內的膈及膈下側支循環的規律性，94.7%的患者腹部至少可見一條側支循環，52.3%的患者腹部側支靜脈位于肝表面。

肝裸區和肝左葉異常強化灶有時類似腫瘤及腫瘤樣病變，如肝細胞肝癌、轉移瘤、肝細胞腺瘤、局灶性結節增生，這時需綜合分析臨床資料及影像學表現，從而做出正確診斷。如果病人為SVCS，同時出現胸廓內靜脈、胸廓外靜脈、椎靜脈叢、奇靜脈等動脈期的明顯強化，表明側支循環形成，如果在最大密度投影圖像中發現迂曲強化的血管與肝臟異常強化區相連，同時借助工作站的后處理技術追溯血管的走行，多數情況下能夠與其他腫瘤樣病變相鑒別。

[1]Dempke W,Behrmann C,Schober C,et al.Diagnostic and therapeutic management of the superior vena cava syndrome[J].Med Klin,1999,94(2):681-684.

[2]Kapur S,Paik E,Rezaei A,et al.Where there is blood,there is a way:unusual collateral vessels in superior and inferior vena cava obstruction[J].RadioGraphics,2010,30(1):67-78.

[3]Rastogi R,Thulkar S,Garga R.Infraphrenic collaterals in malignant superior vena cava obstruction[J].Clin Imaging,2007,31(4):321-324.

[4]Cihangiroglu M,Lin BH,Dachman AH.Collateral pathway in superior vena caval obstruction as seen on CT[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(1):1.